Carelon Behavioral Health of California's Medical Necessity Criteria (MNC), ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າ ເງື່ອນໄຂທາງດ້ານຄລີນິກ, ໄດ້ຖືກທົບທວນ ແລະ ປັບປຸງຢ່າງໜ້ອຍທຸກໆປີເພື່ອຮັບປະກັນວ່າພວກເຂົາສະທ້ອນເຖິງການພັດທະນາຫລ້າສຸດໃນການບໍລິການບຸກຄົນທີ່ມີການວິນິດໄສສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາ. Carelon Behavioral Health ຂອງຄະນະກຳມາທິການການຄຸ້ມຄອງຄຸນນະພາບ/ການນຳໃຊ້/ການນຳໃຊ້/ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີຂອງຄາລິຟໍເນຍ (QMUMCM) ຮັບຮອງເອົາ, ທົບທວນ, ປັບປຸງ ແລະອະນຸມັດເງື່ອນໄຂຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດຕໍ່ລູກຄ້າ ແລະຄວາມຕ້ອງການດ້ານລະບຽບ.
ເງື່ອນໄຂຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດອາດຈະແຕກຕ່າງກັນຕາມພັນທະສັນຍາສ່ວນບຸກຄົນ, ຂໍ້ກຳນົດຂອງລັດ / ລັດຖະບານກາງ ແລະ ການຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດຂອງສະມາຊິກ. ເພື່ອກໍານົດເງື່ອນໄຂຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດທີ່ເຫມາະສົມ, ໃຫ້ໃຊ້ຕໍ່ໄປນີ້ເປັນຄໍາແນະນໍາໂດຍອີງໃສ່ປະເພດແຜນການແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທີ່ຮ້ອງຂໍ:
- ສໍາລັບສະມາຊິກ Medicare ທັງໝົດ, ໃຫ້ລະບຸສູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບ Medicare ແລະ Medicaid (CMS) ການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງແຫ່ງຊາດ (NCD) ຫຼືເງື່ອນໄຂການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງທ້ອງຖິ່ນ (LCD).
- ຖ້າບໍ່ມີເງື່ອນໄຂ CMS ສໍາລັບສະມາຊິກ Medicare, Change Healthcare's Interqual® Behavioral Health Criteria ຫຼື MCG ຈະເໝາະສົມ.
* ຂໍ້ຍົກເວັ້ນຖ້າຫາກວ່າມາດຕະຖານທີ່ກໍານົດໄວ້ບໍ່ພົບໃນ 1 ຫຼື 2 ຂ້າງເທິງນີ້:- ບໍ່ວ່າຈະເປັນ Carelon Behavioral Health ຂອງ California's Medical Necessity Criteria ຫຼື Elevance Clinical UM Guidelines ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອາດຈະເຫມາະສົມທີ່ຈະໃຊ້.
- ສໍາລັບການ ການບໍລິການສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາ, ເງື່ອນໄຂທີ່ກໍາຫນົດເອງມັກຈະເປັນລັດຫຼືແຜນການ / ສັນຍາສະເພາະ:
- ແຜນການຄ້າຄາລິຟໍເນຍໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS, CALOCUS-CASII, ຫຼື ECSII.
* ຂໍ້ຍົກເວັ້ນສໍາລັບແຜນການຄ້າເນື່ອງຈາກບໍ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ມີຢູ່ໃນປັດຈຸບັນ:- InterQual® ມາດຖານດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ ຫຼື Elevance Clinical UM Guidelines ຖືກນຳໃຊ້ສຳລັບການບໍລິການປິ່ນປົວສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (BHT).
- MCG ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການບໍລິການກະຕຸ້ນແມ່ເຫຼັກ Transcranial (TMS).
- ແຜນ Medi-Cal ລັດຄາລິຟໍເນຍ ນຳໃຊ້:
- ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດ (SMHS): ຫົວຂໍ້ 9 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ
- ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດທີ່ບໍ່ແມ່ນພິເສດ (NSMHS): ຄຳແນະນຳໃນປະຈຸບັນທີ່ສຸດທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍຈົດໝາຍແຜນທັງໝົດຂອງລັດ.
* ຂໍ້ຍົກເວັ້ນສໍາລັບແຜນ Medi-Cal ເນື່ອງຈາກບໍ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ມີຢູ່ໃນປັດຈຸບັນ:- InterQual® ມາດຖານດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ ຫຼື Elevance Clinical UM Guidelines ຖືກນຳໃຊ້ສຳລັບການບໍລິການປິ່ນປົວສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (BHT).
- ແຜນການຄ້າຄາລິຟໍເນຍໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS, CALOCUS-CASII, ຫຼື ECSII.
- ສໍາລັບການ ການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ, Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງສະມາຄົມການຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM) ສໍາລັບທຸກສາຍທຸລະກິດ.
* ຂໍ້ຍົກເວັ້ນສໍາລັບການເປັນສະມາຊິກ Medicare:- InterQual® ມາດຖານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (ການທົດສອບການນຳໃຊ້ສານ) ແລະເກນ NCD (ການລ້າງພິດ ແລະ/ຫຼື ການຟື້ນຟູ).
ເງື່ອນໄຂຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດແມ່ນມີໃຫ້ອອນໄລນ໌ຜ່ານ hyperlinks ທຸກຄັ້ງທີ່ເປັນໄປໄດ້ແລະສາມາດໃຊ້ໄດ້ຕາມຄໍາຮ້ອງຂໍ.
ຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນເງື່ອນໄຂທີ່ກໍານົດ Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍອາດຈະນໍາໃຊ້ເພື່ອເຮັດໃຫ້ການກໍານົດຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ:
- ສູນ Medicare ແລະ Medicaid (CMS).
- ຖານຂໍ້ມູນການຄຸ້ມຄອງ Medicare (MCD) ປະກອບມີການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງແຫ່ງຊາດ (NCDs) ແລະການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງທ້ອງຖິ່ນ (LCDs).
- ສໍາລັບສະມາຊິກ Medicare ທັງໝົດ, ກ່ອນອື່ນໃຫ້ລະບຸເງື່ອນໄຂ NCD ຫຼື LCD ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ.
- ເກນກຳນົດເອງ
ເກນກຳນົດເອງແມ່ນເຄືອຂ່າຍ- ແລະເງື່ອນໄຂຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດສະເພາະຂອງລັດ.- ແຜນການຄ້າຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍນໍາໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII ແລະມາດຕະຖານການດູແລ WPATH ໂດຍປະຕິບັດຕາມ SB 855. ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບເງື່ອນໄຂເຫຼົ່ານີ້ສາມາດພົບໄດ້ໃນພາກຊັບພະຍາກອນການສຶກສາຂ້າງລຸ່ມນີ້.
- LOCUS/CALOCUS- CASII: https://www.communitypsychiatry.org
- ECSII: https://www.aacap.org
- ສັນຍາຂອງຄາວຕີ້ໃຊ້ຫົວຂໍ້ 9 ລະຫັດກົດລະບຽບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.
- ຄາລິຟໍເນຍ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການໃນໂຮງໝໍຈິດຕະວິທະຍາ ແລະການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດ-ລັດ (MH- IP) [1820.205]: DHCS- ການເຂົ້າໂຮງໝໍໃນຄົນເຈັບ
- ຫົວຂໍ້ 9 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ ບົດທີ 11 ການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດຂອງ Medi-Cal: DHCS- ສຸຂະພາບຈິດພິເສດ
- ຫົວຂໍ້ 9 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ ບົດທີ 11 ການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດທີ່ບໍ່ແມ່ນສະເພາະຂອງ Medi-Cal: DHCS- ສຸຂະພາບຈິດທີ່ບໍ່ແມ່ນພິເສດ (APL 22-006)
- ແຜນການຄ້າຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍນໍາໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII ແລະມາດຕະຖານການດູແລ WPATH ໂດຍປະຕິບັດຕາມ SB 855. ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບເງື່ອນໄຂເຫຼົ່ານີ້ສາມາດພົບໄດ້ໃນພາກຊັບພະຍາກອນການສຶກສາຂ້າງລຸ່ມນີ້.
- ມາດຕະຖານສະມາຄົມການຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM).
- ເງື່ອນໄຂຂອງສະມາຄົມຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM) ສຸມໃສ່ການປິ່ນປົວການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ.
ສະຫງວນລິຂະສິດ 2015 ໂດຍສະມາຄົມຢາເສບຕິດອາເມລິກາ. ພິມຄືນໃໝ່ດ້ວຍການອະນຸຍາດ. ບໍ່ມີບຸກຄົນທີສາມສາມາດຄັດລອກເອກະສານນີ້ທັງຫມົດຫຼືບາງສ່ວນໃນຮູບແບບຫຼືສື່ໃດໆໂດຍບໍ່ມີການຍິນຍອມເຫັນດີເປັນລາຍລັກອັກສອນຈາກ ASAM. - ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າເງື່ອນໄຂທີ່ກໍາຫນົດເອງມີຢູ່ຫຼືສໍາລັບການທົດສອບການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ (ເຊິ່ງພົບເຫັນຢູ່ໃນເງື່ອນໄຂສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາ InterQual®), ເງື່ອນໄຂ ASAM ແມ່ນເງື່ອນໄຂສໍາລັບການບໍລິການປິ່ນປົວການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ.
- ສໍາລັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບ ASAM Criteria, ເບິ່ງທີ່ ການແນະນໍາກ່ຽວກັບເງື່ອນໄຂ ASAM ສໍາລັບຄົນເຈັບ ແລະຄອບຄົວ
- ເງື່ອນໄຂຂອງສະມາຄົມຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM) ສຸມໃສ່ການປິ່ນປົວການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ.
- ປ່ຽນເງື່ອນໄຂສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ InterQual ® ຂອງ Healthcare
- ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າມີການກໍານົດເງື່ອນໄຂທີ່ກໍາຫນົດເອງທີ່ຖືກບັນທຶກໄວ້ເປັນຢ່າງອື່ນ, Carelon Behavioral Health of California ໃຊ້ Change Healthcare's InterQual® Behavioral Health Necessity Criteria.
- Carelon Behavioral Health ຂອງເງື່ອນໄຂຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ
ຊັບພະຍາກອນການສຶກສາ: ຂ້າງລຸ່ມນີ້ແມ່ນການເຊື່ອມຕໍ່ກັບຊັບພະຍາກອນການຝຶກອົບຮົມໃນປະຈຸບັນ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເຂົ້າເບິ່ງເວັບໄຊທ໌ເຫຼົ່ານີ້:
ASAM:
ECSII:
LOCUS/CALOCUS-CASII:
- ວັນທີການຝຶກອົບຮົມ Deerfield
- ຄູ່ມືຄົນເຈັບ ແລະຄອບຄົວ
- ສະມາຊິກ ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສາມາດເຂົ້າເຖິງເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS/CALOCUS-CASII ເຕັມຮູບແບບໂດຍໃຊ້ລິ້ງຕໍ່ໄປນີ້ ແລະຂໍ້ມູນການເຂົ້າສູ່ລະບົບ:
- https://www.locusreporter.com/login.asp
- ຊື່ຜູ້ໃຊ້: Beacon3
- ລະຫັດຜ່ານ: BeaconLOCUS3
ການເຂົ້າເຖິງ 24 ຊົ່ວໂມງ
Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍສະຫນອງການເຂົ້າເຖິງ 24 ຊົ່ວໂມງ, ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ໂຮງຫມໍທີ່ບໍ່ແມ່ນສັນຍາ, ເພື່ອໃຫ້ໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດທັນເວລາສໍາລັບການດູແລທີ່ຈໍາເປັນທາງການແພດ, ລວມທັງການບໍລິການຫລັງສະຖຽນລະພາບ. ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອ, ຄລິກທີ່ນີ້ສໍາລັບຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍ.
ຖະແຫຼງການຢືນຢັນ
- ການຕັດສິນໃຈທັງໝົດຂອງ UM ແລະ CM ແມ່ນອີງໃສ່ພຽງແຕ່ຄວາມເໝາະສົມຂອງການດູແລ ແລະການບໍລິການ ແລະ ການມີຢູ່ຂອງການຄຸ້ມຄອງເທົ່ານັ້ນ. ລະດັບຂອງເງື່ອນໄຂການດູແລແມ່ນໃຊ້ເປັນຄໍາແນະນໍາ.
- ບໍ່ມີແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນເພື່ອຊຸກຍູ້ການຍຶດຫມັ້ນໃນເປົ້າຫມາຍການນໍາໃຊ້ແລະຂັດຂວາງການນໍາໃຊ້ທີ່ຕໍ່າກວ່າ. ແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນໂດຍອີງໃສ່ຈໍານວນການກໍານົດທາງລົບຫຼືການປະຕິເສດການຈ່າຍເງິນທີ່ເຮັດໂດຍບຸກຄົນໃດໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຕັດສິນໃຈຂອງ UM ແມ່ນຫ້າມ.
- Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍບໍ່ໄດ້ຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບການຈ້າງ, ການຊົດເຊີຍ, ການຢຸດເຊົາ, ການສົ່ງເສີມ, ຫຼືເລື່ອງທີ່ຄ້າຍຄືກັນອື່ນໆກ່ຽວກັບບຸກຄົນໃດໆໂດຍອີງໃສ່ຄວາມເປັນໄປໄດ້ທີ່ບຸກຄົນຈະສະຫນັບສະຫນູນການປະຕິເສດຜົນປະໂຫຍດ.
- ການຫ້າມແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນບໍ່ໄດ້ໃຊ້ກັບແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນທີ່ສ້າງຂຶ້ນລະຫວ່າງແຜນສຸຂະພາບ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນສຸຂະພາບ.
- ພະນັກງານຄຸ້ມຄອງການຊົມໃຊ້ໃນທາງທີ່ບໍ່ມີລາງວັນຫຼືແຮງຈູງໃຈ, ບໍ່ວ່າຈະເປັນທາງດ້ານການເງິນຫຼືທາງອື່ນ, ຜູ້ປະຕິບັດ, ຜູ້ທົບທວນການນໍາໃຊ້, ຜູ້ຈັດການດ້ານການປິ່ນປົວ, ທີ່ປຶກສາແພດ, ຫຼືບຸກຄົນອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການດໍາເນີນການທົບທວນການນໍາໃຊ້ / ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີ, ສໍາລັບການອອກການປະຕິເສດການຄຸ້ມຄອງຫຼືການບໍລິການ, ຫຼືການຈໍາກັດທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ. ຫຼືການຫັນການດູແລລວມເຖິງພະນັກງານທີ່ມີສ່ວນຮ່ວມໃນການເຮັດສັນຍາ / ກິດຈະກໍາການຄຸ້ມຄອງເຄືອຂ່າຍທີ່ອາດຈະມີຜົນກະທົບການສົ່ງຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສະເພາະໃດຫນຶ່ງ.