ເກນຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ

Carelon Behavioral Health of California's Medical Necessity Criteria (MNC), ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າ ເງື່ອນໄຂທາງດ້ານຄລີນິກ, ໄດ້ຖືກທົບທວນ ແລະ ປັບປຸງຢ່າງໜ້ອຍທຸກໆປີເພື່ອຮັບປະກັນວ່າພວກເຂົາສະທ້ອນເຖິງການພັດທະນາຫລ້າສຸດໃນການບໍລິການບຸກຄົນທີ່ມີການວິນິດໄສສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາ. Carelon Behavioral Health ຂອງຄະນະກຳມາທິການການຄຸ້ມຄອງຄຸນນະພາບ/ການນຳໃຊ້/ການນຳໃຊ້/ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີຂອງຄາລິຟໍເນຍ (QMUMCM) ຮັບຮອງເອົາ, ທົບທວນ, ປັບປຸງ ແລະອະນຸມັດເງື່ອນໄຂຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດຕໍ່ລູກຄ້າ ແລະຄວາມຕ້ອງການດ້ານລະບຽບ.

ເງື່ອນ​ໄຂ​ຄວາມ​ຈຳ​ເປັນ​ທາງ​ການ​ແພດ​ອາດ​ຈະ​ແຕກ​ຕ່າງ​ກັນ​ຕາມ​ພັນທະ​ສັນ​ຍາ​ສ່ວນ​ບຸກ​ຄົນ, ຂໍ້​ກຳ​ນົດ​ຂອງ​ລັດ / ລັດ​ຖະ​ບານ​ກາງ ແລະ ການ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ຜົນ​ປະ​ໂຫຍດ​ຂອງ​ສະ​ມາ​ຊິກ. ເພື່ອກໍານົດເງື່ອນໄຂຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດທີ່ເຫມາະສົມ, ໃຫ້ໃຊ້ຕໍ່ໄປນີ້ເປັນຄໍາແນະນໍາໂດຍອີງໃສ່ປະເພດແຜນການແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທີ່ຮ້ອງຂໍ:

  1. ສໍາລັບສະມາຊິກ Medicare ທັງໝົດ, ໃຫ້ລະບຸສູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບ Medicare ແລະ Medicaid (CMS) ການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງແຫ່ງຊາດ (NCD) ຫຼືເງື່ອນໄຂການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງທ້ອງຖິ່ນ (LCD).
  2. ຖ້າບໍ່ມີເງື່ອນໄຂ CMS ສໍາລັບສະມາຊິກ Medicare, Change Healthcare's Interqual® Behavioral Health Criteria ຫຼື MCG ຈະເໝາະສົມ.
    * ຂໍ້​ຍົກ​ເວັ້ນ​ຖ້າ​ຫາກ​ວ່າ​ມາດ​ຕະ​ຖານ​ທີ່​ກໍາ​ນົດ​ໄວ້​ບໍ່​ພົບ​ໃນ 1 ຫຼື 2 ຂ້າງ​ເທິງ​ນີ້​:
    • ບໍ່ວ່າຈະເປັນ Carelon Behavioral Health ຂອງ California's Medical Necessity Criteria ຫຼື Elevance Clinical UM Guidelines ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອາດຈະເຫມາະສົມທີ່ຈະໃຊ້.
  3. ສໍາລັບການ ການບໍລິການສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາ, ເງື່ອນໄຂທີ່ກໍາຫນົດເອງມັກຈະເປັນລັດຫຼືແຜນການ / ສັນຍາສະເພາະ: 
    • ແຜນການຄ້າຄາລິຟໍເນຍໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS, CALOCUS-CASII, ຫຼື ECSII.
      * ຂໍ້ຍົກເວັ້ນສໍາລັບແຜນການຄ້າເນື່ອງຈາກບໍ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ມີຢູ່ໃນປັດຈຸບັນ:
      • InterQual® ມາດຖານດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ ຫຼື Elevance Clinical UM Guidelines ຖືກນຳໃຊ້ສຳລັບການບໍລິການປິ່ນປົວສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (BHT).
      • MCG ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການບໍລິການກະຕຸ້ນແມ່ເຫຼັກ Transcranial (TMS).
    • ແຜນ Medi-Cal ລັດຄາລິຟໍເນຍ ນຳໃຊ້:
      • ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດ (SMHS): ຫົວຂໍ້ 9 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ
      • ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດທີ່ບໍ່ແມ່ນພິເສດ (NSMHS): ຄຳແນະນຳໃນປະຈຸບັນທີ່ສຸດທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍຈົດໝາຍແຜນທັງໝົດຂອງລັດ.
        * ຂໍ້ຍົກເວັ້ນສໍາລັບແຜນ Medi-Cal ເນື່ອງຈາກບໍ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ມີຢູ່ໃນປັດຈຸບັນ:
        • InterQual® ມາດຖານດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ ຫຼື Elevance Clinical UM Guidelines ຖືກນຳໃຊ້ສຳລັບການບໍລິການປິ່ນປົວສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (BHT).
  4. ສໍາລັບການ ການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ, Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງສະມາຄົມການຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM) ສໍາລັບທຸກສາຍທຸລະກິດ.
    * ຂໍ້ຍົກເວັ້ນສໍາລັບການເປັນສະມາຊິກ Medicare:
    • InterQual® ມາດຖານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (ການທົດສອບການນຳໃຊ້ສານ) ແລະເກນ NCD (ການລ້າງພິດ ແລະ/ຫຼື ການຟື້ນຟູ).

ເງື່ອນໄຂຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດແມ່ນມີໃຫ້ອອນໄລນ໌ຜ່ານ hyperlinks ທຸກຄັ້ງທີ່ເປັນໄປໄດ້ແລະສາມາດໃຊ້ໄດ້ຕາມຄໍາຮ້ອງຂໍ.

ຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນເງື່ອນໄຂທີ່ກໍານົດ Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍອາດຈະນໍາໃຊ້ເພື່ອເຮັດໃຫ້ການກໍານົດຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ:

  1. ສູນ Medicare ແລະ Medicaid (CMS).
    • ຖານຂໍ້ມູນການຄຸ້ມຄອງ Medicare (MCD) ປະກອບມີການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງແຫ່ງຊາດ (NCDs) ແລະການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງທ້ອງຖິ່ນ (LCDs).
    • ສໍາລັບສະມາຊິກ Medicare ທັງໝົດ, ກ່ອນອື່ນໃຫ້ລະບຸເງື່ອນໄຂ NCD ຫຼື LCD ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ.
  2. ເກນກຳນົດເອງ
    ເກນກຳນົດເອງແມ່ນເຄືອຂ່າຍ- ແລະເງື່ອນໄຂຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດສະເພາະຂອງລັດ.
    • ແຜນການຄ້າຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍນໍາໃຊ້ເງື່ອນໄຂຂອງ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII ແລະມາດຕະຖານການດູແລ WPATH ໂດຍປະຕິບັດຕາມ SB 855. ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບເງື່ອນໄຂເຫຼົ່ານີ້ສາມາດພົບໄດ້ໃນພາກຊັບພະຍາກອນການສຶກສາຂ້າງລຸ່ມນີ້.
  3. ມາດຕະຖານສະມາຄົມການຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM).
    • ເງື່ອນໄຂຂອງສະມາຄົມຢາເສບຕິດອາເມລິກາ (ASAM) ສຸມໃສ່ການປິ່ນປົວການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ. 
      ສະຫງວນລິຂະສິດ 2015 ໂດຍສະມາຄົມຢາເສບຕິດອາເມລິກາ. ພິມຄືນໃໝ່ດ້ວຍການອະນຸຍາດ. ບໍ່ມີບຸກຄົນທີສາມສາມາດຄັດລອກເອກະສານນີ້ທັງຫມົດຫຼືບາງສ່ວນໃນຮູບແບບຫຼືສື່ໃດໆໂດຍບໍ່ມີການຍິນຍອມເຫັນດີເປັນລາຍລັກອັກສອນຈາກ ASAM.
    • ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າເງື່ອນໄຂທີ່ກໍາຫນົດເອງມີຢູ່ຫຼືສໍາລັບການທົດສອບການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ (ເຊິ່ງພົບເຫັນຢູ່ໃນເງື່ອນໄຂສຸຂະພາບພຶດຕິກໍາ InterQual®), ເງື່ອນໄຂ ASAM ແມ່ນເງື່ອນໄຂສໍາລັບການບໍລິການປິ່ນປົວການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ.
    • ສໍາລັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບ ASAM Criteria, ເບິ່ງທີ່ ການແນະນໍາກ່ຽວກັບເງື່ອນໄຂ ASAM ສໍາລັບຄົນເຈັບ ແລະຄອບຄົວ
  4. ປ່ຽນເງື່ອນໄຂສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ InterQual ® ຂອງ Healthcare
    • ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າມີການກໍານົດເງື່ອນໄຂທີ່ກໍາຫນົດເອງທີ່ຖືກບັນທຶກໄວ້ເປັນຢ່າງອື່ນ, Carelon Behavioral Health of California ໃຊ້ Change Healthcare's InterQual® Behavioral Health Necessity Criteria.
  5. Carelon Behavioral Health ຂອງເງື່ອນໄຂຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ

ຊັບພະຍາກອນການສຶກສາ: ຂ້າງລຸ່ມນີ້ແມ່ນການເຊື່ອມຕໍ່ກັບຊັບພະຍາກອນການຝຶກອົບຮົມໃນປະຈຸບັນ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເຂົ້າເບິ່ງເວັບໄຊທ໌ເຫຼົ່ານີ້:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

ການເຂົ້າເຖິງ 24 ຊົ່ວໂມງ

Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍສະຫນອງການເຂົ້າເຖິງ 24 ຊົ່ວໂມງ, ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ໂຮງຫມໍທີ່ບໍ່ແມ່ນສັນຍາ, ເພື່ອໃຫ້ໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດທັນເວລາສໍາລັບການດູແລທີ່ຈໍາເປັນທາງການແພດ, ລວມທັງການບໍລິການຫລັງສະຖຽນລະພາບ. ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອ, ຄລິກທີ່ນີ້ສໍາລັບຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍ.

ຖະແຫຼງການຢືນຢັນ

  1. ການຕັດສິນໃຈທັງໝົດຂອງ UM ແລະ CM ແມ່ນອີງໃສ່ພຽງແຕ່ຄວາມເໝາະສົມຂອງການດູແລ ແລະການບໍລິການ ແລະ ການມີຢູ່ຂອງການຄຸ້ມຄອງເທົ່ານັ້ນ. ລະດັບຂອງເງື່ອນໄຂການດູແລແມ່ນໃຊ້ເປັນຄໍາແນະນໍາ.
  2. ບໍ່ມີແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນເພື່ອຊຸກຍູ້ການຍຶດຫມັ້ນໃນເປົ້າຫມາຍການນໍາໃຊ້ແລະຂັດຂວາງການນໍາໃຊ້ທີ່ຕໍ່າກວ່າ. ແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນໂດຍອີງໃສ່ຈໍານວນການກໍານົດທາງລົບຫຼືການປະຕິເສດການຈ່າຍເງິນທີ່ເຮັດໂດຍບຸກຄົນໃດໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຕັດສິນໃຈຂອງ UM ແມ່ນຫ້າມ.
  3. Carelon Behavioral Health ຂອງຄາລິຟໍເນຍບໍ່ໄດ້ຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບການຈ້າງ, ການຊົດເຊີຍ, ການຢຸດເຊົາ, ການສົ່ງເສີມ, ຫຼືເລື່ອງທີ່ຄ້າຍຄືກັນອື່ນໆກ່ຽວກັບບຸກຄົນໃດໆໂດຍອີງໃສ່ຄວາມເປັນໄປໄດ້ທີ່ບຸກຄົນຈະສະຫນັບສະຫນູນການປະຕິເສດຜົນປະໂຫຍດ.
  4. ການຫ້າມແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນບໍ່ໄດ້ໃຊ້ກັບແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນທີ່ສ້າງຂຶ້ນລະຫວ່າງແຜນສຸຂະພາບ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນສຸຂະພາບ.
  5. ພະນັກງານຄຸ້ມຄອງການຊົມໃຊ້ໃນທາງທີ່ບໍ່ມີລາງວັນຫຼືແຮງຈູງໃຈ, ບໍ່ວ່າຈະເປັນທາງດ້ານການເງິນຫຼືທາງອື່ນ, ຜູ້ປະຕິບັດ, ຜູ້ທົບທວນການນໍາໃຊ້, ຜູ້ຈັດການດ້ານການປິ່ນປົວ, ທີ່ປຶກສາແພດ, ຫຼືບຸກຄົນອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການດໍາເນີນການທົບທວນການນໍາໃຊ້ / ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີ, ສໍາລັບການອອກການປະຕິເສດການຄຸ້ມຄອງຫຼືການບໍລິການ, ຫຼືການຈໍາກັດທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ. ຫຼື​ການ​ຫັນ​ການ​ດູ​ແລ​ລວມ​ເຖິງ​ພະ​ນັກ​ງານ​ທີ່​ມີ​ສ່ວນ​ຮ່ວມ​ໃນ​ການ​ເຮັດ​ສັນ​ຍາ / ກິດ​ຈະ​ກໍາ​ການ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ເຄືອ​ຂ່າຍ​ທີ່​ອາດ​ຈະ​ມີ​ຜົນ​ກະ​ທົບ​ການ​ສົ່ງ​ຕໍ່​ຜູ້​ໃຫ້​ບໍ​ລິ​ການ​ສະ​ເພາະ​ໃດ​ຫນຶ່ງ​.