ພາກທີ 1: ຂໍ້ມູນສະມາຊິກ
ພາກທີ 2: ຂໍ້ມູນຜູ້ຮ້ອງຂໍ
ຖ້າຫາກວ່າທ່ານບໍ່ແມ່ນສະມາຊິກ, ກະລຸນາໃຫ້ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ / Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:
ພາກທີ 3: ຂໍ້ມູນການຮ້ອງທຸກ
(ຫມາຍເຫດ: ພວກເຮົາຕ້ອງມີການອະນຸຍາດເປັນລາຍລັກອັກສອນເພື່ອໃຫ້ທ່ານສາມາດປະຕິບັດໃນນາມຂອງສະມາຊິກ.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).
ກະລຸນາອະທິບາຍຄຳຮ້ອງທຸກຂອງເຈົ້າ. ລວມເອົາລາຍລະອຽດ, ເຊັ່ນ / Explique su queja. Incluya detalles como los siguientes:
- ຊື່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຈະຫຼືໃຫ້ການດູແລ / El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
- ວັນທີທີ່ເຫດການເກີດຂຶ້ນ / La fecha en la que tuvo lugar el evento
- ການຮຽກຮ້ອງ ຫຼືໝາຍເລກອ້າງອີງສຳລັບການຕັດສິນໃຈສະເພາະທີ່ທ່ານບໍ່ເຫັນດີກັບ/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
- ເຫດຜົນສະເພາະທີ່ທ່ານບໍ່ເຫັນດີກັບການຕັດສິນໃຈ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
“ພະແນກການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການຄຸ້ມຄອງແຜນການບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ. ຖ້າເຈົ້າມີຂໍ້ຂ້ອງໃຈຕໍ່ແຜນສຸຂະພາບຂອງເຈົ້າ, ເຈົ້າຄວນໂທຫາແຜນປະກັນສຸຂະພາບຂອງເຈົ້າກ່ອນ 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) ແລະນໍາໃຊ້ຂະບວນການຮ້ອງທຸກຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງເຈົ້າກ່ອນທີ່ຈະຕິດຕໍ່ກັບພະແນກ. ການນໍາໃຊ້ຂັ້ນຕອນການຮ້ອງທຸກນີ້ບໍ່ໄດ້ຫ້າມສິດທິທາງກົດໝາຍທີ່ມີທ່າແຮງ ຫຼືການແກ້ໄຂທີ່ອາດມີໃຫ້ທ່ານ. ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອເລື່ອງການຮ້ອງທຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເຫດການສຸກເສີນ, ຄວາມຮ້ອງທຸກທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການແກ້ໄຂຢ່າງພໍໃຈໂດຍແຜນສຸຂະພາບຂອງເຈົ້າ, ຫຼືຄໍາຮ້ອງທຸກທີ່ຍັງບໍ່ໄດ້ຮັບການແກ້ໄຂເປັນເວລາຫຼາຍກວ່າ 30 ມື້, ເຈົ້າອາດຈະໂທຫາພະແນກເພື່ອຂໍຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອ. ທ່ານອາດຈະມີສິດໄດ້ຮັບການທົບທວນທາງການແພດແບບເອກະລາດ (IMR). ຖ້າທ່ານມີສິດໄດ້ຮັບ IMR, ຂະບວນການ IMR ຈະສະຫນອງການທົບທວນຄືນທີ່ບໍ່ລໍາອຽງຂອງການຕັດສິນໃຈທາງການແພດທີ່ເຮັດໂດຍແຜນສຸຂະພາບທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດຂອງການບໍລິການທີ່ສະເຫນີຫຼືການປິ່ນປົວ, ການຕັດສິນໃຈການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບການປິ່ນປົວທີ່ເປັນການທົດລອງຫຼືການສືບສວນທໍາມະຊາດແລະການຂັດແຍ້ງກ່ຽວກັບການຈ່າຍເງິນສໍາລັບ. ການບໍລິການທາງການແພດສຸກເສີນ ຫຼືດ່ວນ. ພະແນກຍັງມີ ກ ເບີໂທລະສັບຟຣີ (1-888-466-2219) ແລະ ສາຍ TDD (1-877-688-9891) ສໍາລັບການພິຈາລະນາແລະການປາກເວົ້າ. ເວັບໄຊທ໌ອິນເຕີເນັດຂອງພະແນກ www.dmhc.ca.gov ມີແບບຟອມການຮ້ອງຮຽນ, ແບບຟອມຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ IMR ແລະຄໍາແນະນໍາອອນໄລນ໌."
Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su ແຜນ de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde servicospores de paradigo en tratamientopropuesto Emergency o de urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.
