Критерії медичної необхідності

Критерії медичної необхідності Carelon Behavioral Health of California (MNC), також відомі як клінічні критерії, переглядаються та оновлюються принаймні раз на рік, щоб гарантувати, що вони відображають останні розробки в обслуговуванні осіб з діагнозом поведінкового здоров’я. Комітет з управління якістю/утилізації/розгляду справ (QMUMCM) Carelon Behavioral Health of California приймає, переглядає, переглядає та затверджує Критерії медичної необхідності для кожного клієнта та нормативні вимоги.

Критерії медичної необхідності можуть відрізнятися залежно від індивідуальних договірних зобов'язань, вимог штату/федерації та пільг для членів. Щоб визначити належні критерії медичної необхідності, скористайтеся наведеними нижче вказівками на основі типу плану та типу запитуваної послуги:

  1. Для всіх членів Medicare визначте відповідні критерії національного охоплення (NCD) або визначення локального покриття (LCD) центрів Medicare та Medicaid (CMS).
  2. Якщо для учасників Medicare не існує критеріїв CMS, підійде Interqual® Behavioral Health Criteria або MCG компанії Change Healthcare.
    * Винятки, якщо набори критеріїв не знайдено в 1 або 2 вище:
    • Доцільним може бути використання медичних критеріїв Carelon Behavioral Health of California, або відповідних рекомендацій Elevance Clinical UM.
  3. для послуги поведінкового здоров'я, спеціальні критерії часто залежать від штату чи плану/контракту: 
    • У комерційних планах Каліфорнії використовуються критерії LOCUS, CALOCUS-CASII або ECSII.
      * Винятки для комерційних планів через відсутність неприбуткових критеріїв:
      • InterQual® Behavioral Health Criteria або Elevance Clinical UM Guidelines використовуються для послуг Behavioral Health Treatment (BHT).
      • MCG можна використовувати для послуг транскраніальної магнітної стимуляції (TMS).
    • Плани California Medi-Cal використовують:
      • Спеціалізовані служби психічного здоров’я (SMHS): Розділ 9 Каліфорнійського кодексу правил
      • Неспеціалізовані служби психічного здоров’я (NSMHS): Найновіші вказівки, надані в листі про всі плани штату.
        * Винятки для планів Medi-Cal через відсутність неприбуткових критеріїв:
        • InterQual® Behavioral Health Criteria або Elevance Clinical UM Guidelines використовуються для послуг Behavioral Health Treatment (BHT).
  4. для послуги, пов'язані з вживанням психоактивних речовинКаліфорнія Carelon Behavioral Health використовує критерії Американського товариства наркологічної медицини (ASAM) для всіх напрямків діяльності.
    * Винятки для членства в Medicare:
    • Критерії InterQual® Behavioral Health (лабораторне тестування на вживання психоактивних речовин) і критерії НЗ (детоксикація та/або реабілітація).

Критерії медичної необхідності доступні онлайн за допомогою гіперпосилань, коли це можливо, і доступні за запитом.

Нижче наведено набори критеріїв, які Carelon Behavioral Health of California може використовувати для визначення медичної необхідності:

  1. Критерії центрів Medicare та Medicaid (CMS).
    • База даних Medicare Coverage Database (MCD) містить усі визначення національного покриття (NCD) і визначення місцевого покриття (LCD).
    • Для всіх членів Medicare спочатку визначте відповідні критерії NCD або LCD.
  2. Спеціальні критерії
    Користувацькі критерії — це критерії медичної необхідності, що стосуються мережі та штату.
    • У комерційних планах Каліфорнії використовуються критерії LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII і стандарти обслуговування WPATH відповідно до SB 855. Додаткову інформацію щодо цих критеріїв можна знайти в розділі освітніх ресурсів нижче.
  3. Критерії Американського товариства медицини наркоманії (ASAM).
    • Критерії Американського товариства медицини наркоманії (ASAM) зосереджені на лікуванні вживання психоактивних речовин. 
      Авторські права, 2015, Американське товариство медицини наркоманії. Передруковано з дозволу. Жодна третя сторона не може копіювати цей документ повністю або частково в будь-якому форматі чи носіях без попередньої письмової згоди ASAM.
    • За винятком випадків, коли існують спеціальні критерії або для лабораторного тестування на використання психоактивних речовин (що міститься в InterQual® Behavioral Health Criteria), критерії ASAM є критеріями для послуг із лікування вживання психоактивних речовин.
    • Інформацію про критерії ASAM див Вступ до критеріїв ASAM для пацієнтів і сімей
  4. Змініть критерії поведінки InterQual ® Healthcare
    • Якщо немає іншого зазначеного набору спеціальних критеріїв, Carelon Behavioral Health of California використовує критерії медичної необхідності InterQual® Behavioral Health компанії Change Healthcare.
  5. Запатентовані медичні критерії Carelon Behavioral Health of California

Освітні ресурси: Нижче наведено посилання на поточні навчальні ресурси. Для отримання додаткової інформації відвідайте ці веб-сайти:

АСАМ:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

Цілодобовий доступ

Carelon Behavioral Health з Каліфорнії надає цілодобовий доступ, включаючи, але не обмежуючись, лікарні, які не мають контрактів, щоб отримати своєчасний дозвіл на необхідну з медичної точки зору допомогу, включаючи послуги після стабілізації. Якщо вам потрібна допомога, натисніть тут, щоб отримати безкоштовну контактну інформацію Carelon Behavioral Health of California.

ЗАЯВЛЕННЯ

  1. Усі рішення UM та CM ґрунтуються лише на відповідності догляду та послуг та наявності покриття. В якості орієнтирів використовуються критерії рівня догляду.
  2. Немає фінансових стимулів для заохочення дотримання цілей використання та запобігання недостатньому використанню. Фінансові стимули, засновані на кількості негативних рішень або відмови у виплаті, зроблених будь-якою особою, яка бере участь у прийнятті рішень UM, заборонені.
  3. Carelon Behavioral Health of California не приймає рішень щодо найму, компенсації, звільнення, просування по службі чи інших подібних питань щодо будь-якої особи на основі ймовірності того, що ця особа підтримає відмову у виплаті.
  4. Заборона фінансового заохочення не поширюється на фінансові стимули, встановлені між планами охорони здоров’я та виконавцями планів охорони здоров’я.
  5. Персонал з управління використанням жодним чином не винагороджує та не заохочує, ні фінансово, ні іншим чином, практиків, експертів, які перевіряють використання, менеджерів із клінічної допомоги, консультантів лікарів чи інших осіб, які беруть участь у проведенні аналізу використання/керування випадками, за відмову в охопленні чи обслуговуванні або неналежне обмеження або перенаправлення допомоги, включно з персоналом, який бере участь у контрактах/діяльності з управління мережею, що потенційно може вплинути на направлення до конкретних постачальників/послуг.