เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์

Carelon Behavioral Health ของเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ (MNC) ของรัฐแคลิฟอร์เนีย หรือที่เรียกว่าเกณฑ์ทางคลินิก ได้รับการทบทวนและอัปเดตอย่างน้อยปีละครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าจะสะท้อนถึงพัฒนาการล่าสุดในการให้บริการบุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยด้านสุขภาพพฤติกรรม Carelon Behavioral Health ของคณะกรรมการการจัดการคุณภาพ/ การจัดการการใช้ประโยชน์/ การจัดการกรณี (QMUMCM) ของรัฐแคลิฟอร์เนีย นำมาใช้ ทบทวน แก้ไข และอนุมัติเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ต่อลูกค้าและข้อกำหนดด้านกฎระเบียบ

เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์อาจแตกต่างกันไปตามภาระผูกพันตามสัญญาส่วนบุคคล ข้อกำหนดของรัฐ/รัฐบาลกลาง และความคุ้มครองผลประโยชน์ของสมาชิก ในการกำหนดเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ที่เหมาะสม ให้ใช้ข้อมูลต่อไปนี้เป็นแนวทางตามประเภทแผนและประเภทของบริการที่ต้องการ:

  1. สำหรับสมาชิก Medicare ทุกคน ให้ระบุ Center for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) หรือ Local Coverage Determinations (LCD) ที่เกี่ยวข้อง
  2. หากไม่มีเกณฑ์ CMS สำหรับสมาชิก Medicare เกณฑ์ Change Healthcare's Interqual® Behavioral Health Criteria หรือ MCG น่าจะเหมาะสม
    * ข้อยกเว้นหากไม่พบเกณฑ์ที่กำหนดใน 1 หรือ 2 ข้างต้น:
    • เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ของ Carelon Behavioral Health ของแคลิฟอร์เนียหรือหลักเกณฑ์ UM ทางคลินิกของ Elevance ที่เกี่ยวข้องอาจเหมาะสมที่จะใช้
  3. สำหรับ บริการด้านสุขภาพพฤติกรรมเกณฑ์ที่กำหนดเองมักจะระบุหรือระบุแผน/สัญญา: 
    • แผนเชิงพาณิชย์ของรัฐแคลิฟอร์เนียใช้เกณฑ์ LOCUS, CALOCUS-CASII หรือ ECSII
      * ข้อยกเว้นสำหรับแผนเชิงพาณิชย์เนื่องจากปัจจุบันไม่มีเกณฑ์ที่ไม่แสวงหาผลกำไร:
      • หลักเกณฑ์ด้านสุขภาพพฤติกรรมของ InterQual® หรือแนวทาง UM ทางคลินิกของ Elevance ใช้สำหรับบริการการรักษาสุขภาพพฤติกรรม (BHT)
      • MCG อาจใช้สำหรับบริการ Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
    • แผน Medi-Cal ของรัฐแคลิฟอร์เนียใช้:
      • บริการสุขภาพจิตเฉพาะทาง (SMHS): หัวข้อ 9 ประมวลกฎหมายแคลิฟอร์เนีย
      • บริการสุขภาพจิตที่ไม่เฉพาะทาง (NSMHS): คำแนะนำล่าสุดจัดทำโดย All Plan Letter ของรัฐ.
        * ข้อยกเว้นสำหรับแผน Medi-Cal เนื่องจากปัจจุบันไม่มีเกณฑ์ที่ไม่แสวงหาผลกำไร:
        • หลักเกณฑ์ด้านสุขภาพพฤติกรรมของ InterQual® หรือแนวทาง UM ทางคลินิกของ Elevance ใช้สำหรับบริการการรักษาสุขภาพพฤติกรรม (BHT)
  4. สำหรับ บริการที่เกี่ยวข้องกับการใช้สารเสพติด, Carelon Behavioral Health of California ใช้เกณฑ์ American Society of Addiction Medicine (ASAM) สำหรับทุกสายธุรกิจ
    * ข้อยกเว้นสำหรับการเป็นสมาชิก Medicare:
    • เกณฑ์ด้านสุขภาพพฤติกรรมของInterQual® (การทดสอบในห้องปฏิบัติการการใช้สารเสพติด) และเกณฑ์ NCD (การล้างพิษและ/หรือการฟื้นฟูสมรรถภาพ)

เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์สามารถดูได้ทางออนไลน์ผ่านทางไฮเปอร์ลิงก์เมื่อทำได้ และให้บริการตามคำขอ

เกณฑ์ต่อไปนี้เป็นชุดที่ Carelon Behavioral Health แห่งแคลิฟอร์เนียอาจนำไปใช้ในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์:

  1. เกณฑ์ศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS)
    • ฐานข้อมูลความครอบคลุมของ Medicare (MCD) ประกอบด้วยการกำหนดความครอบคลุมระดับชาติ (NCD) และการกำหนดความครอบคลุมในพื้นที่ (LCD)
    • สำหรับสมาชิก Medicare ทุกคน ก่อนอื่นให้ระบุเกณฑ์ NCD หรือ LCD ที่เกี่ยวข้อง
  2. เกณฑ์ที่กำหนดเอง
    เกณฑ์ที่กำหนดเองคือเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์เฉพาะเครือข่ายและของรัฐ
    • แผนเชิงพาณิชย์ของแคลิฟอร์เนียใช้เกณฑ์ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII และมาตรฐานการดูแล WPATH ที่สอดคล้องกับ SB 855 ข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับเกณฑ์เหล่านี้สามารถพบได้ในส่วนทรัพยากรทางการศึกษาด้านล่าง
  3. เกณฑ์ของ American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • เกณฑ์ American Society of Addiction Medicine (ASAM) มุ่งเน้นไปที่การรักษาการใช้สารเสพติด 
      ลิขสิทธิ์ 2015 โดย American Society of Addiction Medicine พิมพ์ซ้ำโดยได้รับอนุญาต ห้ามบุคคลภายนอกคัดลอกเอกสารนี้ทั้งหมดหรือบางส่วนในรูปแบบหรือสื่อใด ๆ โดยไม่ได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าจาก ASAM
    • เว้นแต่ว่าจะมีเกณฑ์ที่กำหนดเองหรือสำหรับการทดสอบในห้องปฏิบัติการการใช้สาร (ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ InterQual® Behavioral Health) เกณฑ์ ASAM จะเป็นเกณฑ์สำหรับบริการบำบัดการใช้สาร
    • สำหรับข้อมูลเกี่ยวกับเกณฑ์ ASAM โปรดดูที่ บทนำสู่เกณฑ์ ASAM สำหรับผู้ป่วยและครอบครัว
  4. เปลี่ยนเกณฑ์สุขภาพเชิงพฤติกรรม InterQual ® ของ Healthcare
    • เว้นแต่จะมีการกำหนดเกณฑ์ที่กำหนดเองไว้เป็นอย่างอื่น Carelon Behavioral Health of California ใช้เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ InterQual® Behavioral Health ของ Change Healthcare
  5. Carelon Behavioral Health ของเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ที่เป็นกรรมสิทธิ์ของรัฐแคลิฟอร์เนีย

แหล่งข้อมูลทางการศึกษา: ด้านล่างนี้คือลิงค์ไปยังแหล่งข้อมูลการฝึกอบรมในปัจจุบัน สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดเยี่ยมชมเว็บไซต์เหล่านี้:

อาซัม:

ECII:

โลคัส/แคลโลคัส-CASII:

เปิดตลอด 24 ชั่วโมง

Carelon Behavioral Health of California ให้การเข้าถึงตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงโรงพยาบาลที่ไม่มีสัญญา เพื่อขออนุญาตในเวลาที่เหมาะสมสำหรับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์ รวมถึงบริการหลังการรักษาเสถียรภาพ หากคุณต้องการความช่วยเหลือ คลิกที่นี่เพื่อดูข้อมูลติดต่อโทรฟรีของ Carelon Behavioral Health of California.

แถลงการณ์ยืนยัน

  1. การตัดสินใจของ UM และ CM ทั้งหมดขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของการดูแลและบริการและการมีอยู่ของความคุ้มครอง ใช้เกณฑ์ระดับการดูแลเป็นแนวทาง
  2. ไม่มีแรงจูงใจทางการเงินใดๆ ที่จะสนับสนุนให้ยึดมั่นในเป้าหมายการใช้งานและกีดกันไม่ให้มีการใช้น้อยเกินไป สิ่งจูงใจทางการเงินตามจำนวนการตัดสินใจที่ไม่พึงประสงค์หรือการปฏิเสธการชำระเงินโดยบุคคลใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจของ UM เป็นสิ่งต้องห้าม
  3. Carelon Behavioral Health of California ไม่ได้ทำการตัดสินใจเกี่ยวกับการจ้างงาน ค่าชดเชย การเลิกจ้าง การเลื่อนตำแหน่ง หรือเรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกันที่เกี่ยวข้องกับบุคคลใด ๆ โดยพิจารณาจากแนวโน้มที่บุคคลนั้นจะสนับสนุนการปฏิเสธผลประโยชน์
  4. การห้ามสิ่งจูงใจทางการเงินใช้ไม่ได้กับสิ่งจูงใจทางการเงินที่จัดตั้งขึ้นระหว่างแผนประกันสุขภาพและผู้ให้บริการแผนสุขภาพ
  5. เจ้าหน้าที่บริหารการใช้ประโยชน์ไม่ได้ให้รางวัลหรือสิ่งจูงใจ ไม่ว่าทางการเงินหรืออย่างอื่น ผู้ปฏิบัติงาน ผู้ตรวจสอบการใช้งาน ผู้จัดการการดูแลทางคลินิก ที่ปรึกษาแพทย์ หรือบุคคลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการทบทวนการใช้งาน/การจัดการกรณีศึกษา สำหรับการปฏิเสธความคุ้มครองหรือบริการ หรือการจำกัดอย่างไม่เหมาะสม หรือการส่งต่อการดูแลรวมถึงพนักงานที่มีส่วนร่วมในกิจกรรมการทำสัญญา/การจัดการเครือข่ายที่อาจมีอิทธิพลต่อการแนะนำผลิตภัณฑ์ไปยังผู้ให้บริการ/บริการเฉพาะ