Carelon Behavioral Health ของเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ (MNC) ของรัฐแคลิฟอร์เนีย หรือที่เรียกว่าเกณฑ์ทางคลินิก ได้รับการทบทวนและอัปเดตอย่างน้อยปีละครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าจะสะท้อนถึงพัฒนาการล่าสุดในการให้บริการบุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยด้านสุขภาพพฤติกรรม Carelon Behavioral Health ของคณะกรรมการการจัดการคุณภาพ/ การจัดการการใช้ประโยชน์/ การจัดการกรณี (QMUMCM) ของรัฐแคลิฟอร์เนีย นำมาใช้ ทบทวน แก้ไข และอนุมัติเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ต่อลูกค้าและข้อกำหนดด้านกฎระเบียบ
เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์อาจแตกต่างกันไปตามภาระผูกพันตามสัญญาส่วนบุคคล ข้อกำหนดของรัฐ/รัฐบาลกลาง และความคุ้มครองผลประโยชน์ของสมาชิก ในการกำหนดเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ที่เหมาะสม ให้ใช้ข้อมูลต่อไปนี้เป็นแนวทางตามประเภทแผนและประเภทของบริการที่ต้องการ:
- สำหรับสมาชิก Medicare ทุกคน ให้ระบุ Center for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) หรือ Local Coverage Determinations (LCD) ที่เกี่ยวข้อง
- หากไม่มีเกณฑ์ CMS สำหรับสมาชิก Medicare เกณฑ์ Change Healthcare's Interqual® Behavioral Health Criteria หรือ MCG น่าจะเหมาะสม
* ข้อยกเว้นหากไม่พบเกณฑ์ที่กำหนดใน 1 หรือ 2 ข้างต้น:- เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ของ Carelon Behavioral Health ของแคลิฟอร์เนียหรือหลักเกณฑ์ UM ทางคลินิกของ Elevance ที่เกี่ยวข้องอาจเหมาะสมที่จะใช้
- สำหรับ บริการด้านสุขภาพพฤติกรรมเกณฑ์ที่กำหนดเองมักจะระบุหรือระบุแผน/สัญญา:
- แผนเชิงพาณิชย์ของรัฐแคลิฟอร์เนียใช้เกณฑ์ LOCUS, CALOCUS-CASII หรือ ECSII
* ข้อยกเว้นสำหรับแผนเชิงพาณิชย์เนื่องจากปัจจุบันไม่มีเกณฑ์ที่ไม่แสวงหาผลกำไร:- หลักเกณฑ์ด้านสุขภาพพฤติกรรมของ InterQual® หรือแนวทาง UM ทางคลินิกของ Elevance ใช้สำหรับบริการการรักษาสุขภาพพฤติกรรม (BHT)
- MCG อาจใช้สำหรับบริการ Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
- แผน Medi-Cal ของรัฐแคลิฟอร์เนียใช้:
- บริการสุขภาพจิตเฉพาะทาง (SMHS): หัวข้อ 9 ประมวลกฎหมายแคลิฟอร์เนีย
- บริการสุขภาพจิตที่ไม่เฉพาะทาง (NSMHS): คำแนะนำล่าสุดจัดทำโดย All Plan Letter ของรัฐ.
* ข้อยกเว้นสำหรับแผน Medi-Cal เนื่องจากปัจจุบันไม่มีเกณฑ์ที่ไม่แสวงหาผลกำไร:- หลักเกณฑ์ด้านสุขภาพพฤติกรรมของ InterQual® หรือแนวทาง UM ทางคลินิกของ Elevance ใช้สำหรับบริการการรักษาสุขภาพพฤติกรรม (BHT)
- แผนเชิงพาณิชย์ของรัฐแคลิฟอร์เนียใช้เกณฑ์ LOCUS, CALOCUS-CASII หรือ ECSII
- สำหรับ บริการที่เกี่ยวข้องกับการใช้สารเสพติด, Carelon Behavioral Health of California ใช้เกณฑ์ American Society of Addiction Medicine (ASAM) สำหรับทุกสายธุรกิจ
* ข้อยกเว้นสำหรับการเป็นสมาชิก Medicare:- เกณฑ์ด้านสุขภาพพฤติกรรมของInterQual® (การทดสอบในห้องปฏิบัติการการใช้สารเสพติด) และเกณฑ์ NCD (การล้างพิษและ/หรือการฟื้นฟูสมรรถภาพ)
เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์สามารถดูได้ทางออนไลน์ผ่านทางไฮเปอร์ลิงก์เมื่อทำได้ และให้บริการตามคำขอ
เกณฑ์ต่อไปนี้เป็นชุดที่ Carelon Behavioral Health แห่งแคลิฟอร์เนียอาจนำไปใช้ในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์:
- เกณฑ์ศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS)
- ฐานข้อมูลความครอบคลุมของ Medicare (MCD) ประกอบด้วยการกำหนดความครอบคลุมระดับชาติ (NCD) และการกำหนดความครอบคลุมในพื้นที่ (LCD)
- สำหรับสมาชิก Medicare ทุกคน ก่อนอื่นให้ระบุเกณฑ์ NCD หรือ LCD ที่เกี่ยวข้อง
- เกณฑ์ที่กำหนดเอง
เกณฑ์ที่กำหนดเองคือเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์เฉพาะเครือข่ายและของรัฐ- แผนเชิงพาณิชย์ของแคลิฟอร์เนียใช้เกณฑ์ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII และมาตรฐานการดูแล WPATH ที่สอดคล้องกับ SB 855 ข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับเกณฑ์เหล่านี้สามารถพบได้ในส่วนทรัพยากรทางการศึกษาด้านล่าง
- สถานที่/แคลอคัส- CASII: https://www.communitypsychiatry.org
- ECII: https://www.aacap.org
- สัญญาของเคาน์ตีใช้ประมวลกฎหมาย Title 9 California
- California Medi-Cal สำหรับบริการผู้ป่วยในโรงพยาบาลจิตเวชและบริการสิ่งอำนวยความสะดวกด้านสุขภาพจิต - รัฐ (MH- IP) [1820.205]: DHCS- การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยใน
- หัวข้อ 9 ประมวลกฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนีย บทที่ 11 บริการสุขภาพจิตพิเศษของ Medi-Cal: DHCS- สุขภาพจิตพิเศษ
- หัวข้อ 9 หลักจรรยาบรรณแห่งแคลิฟอร์เนีย บทที่ 11 บริการสุขภาพจิตที่ไม่เฉพาะทางของ Medi-Cal: DHCS- สุขภาพจิตที่ไม่เฉพาะทาง (APL 22-006)
- แผนเชิงพาณิชย์ของแคลิฟอร์เนียใช้เกณฑ์ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII และมาตรฐานการดูแล WPATH ที่สอดคล้องกับ SB 855 ข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับเกณฑ์เหล่านี้สามารถพบได้ในส่วนทรัพยากรทางการศึกษาด้านล่าง
- เกณฑ์ของ American Society of Addiction Medicine (ASAM)
- เกณฑ์ American Society of Addiction Medicine (ASAM) มุ่งเน้นไปที่การรักษาการใช้สารเสพติด
ลิขสิทธิ์ 2015 โดย American Society of Addiction Medicine พิมพ์ซ้ำโดยได้รับอนุญาต ห้ามบุคคลภายนอกคัดลอกเอกสารนี้ทั้งหมดหรือบางส่วนในรูปแบบหรือสื่อใด ๆ โดยไม่ได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าจาก ASAM - เว้นแต่ว่าจะมีเกณฑ์ที่กำหนดเองหรือสำหรับการทดสอบในห้องปฏิบัติการการใช้สาร (ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ InterQual® Behavioral Health) เกณฑ์ ASAM จะเป็นเกณฑ์สำหรับบริการบำบัดการใช้สาร
- สำหรับข้อมูลเกี่ยวกับเกณฑ์ ASAM โปรดดูที่ บทนำสู่เกณฑ์ ASAM สำหรับผู้ป่วยและครอบครัว
- เกณฑ์ American Society of Addiction Medicine (ASAM) มุ่งเน้นไปที่การรักษาการใช้สารเสพติด
- เปลี่ยนเกณฑ์สุขภาพเชิงพฤติกรรม InterQual ® ของ Healthcare
- เว้นแต่จะมีการกำหนดเกณฑ์ที่กำหนดเองไว้เป็นอย่างอื่น Carelon Behavioral Health of California ใช้เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ InterQual® Behavioral Health ของ Change Healthcare
- Carelon Behavioral Health ของเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ที่เป็นกรรมสิทธิ์ของรัฐแคลิฟอร์เนีย
แหล่งข้อมูลทางการศึกษา: ด้านล่างนี้คือลิงค์ไปยังแหล่งข้อมูลการฝึกอบรมในปัจจุบัน สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดเยี่ยมชมเว็บไซต์เหล่านี้:
อาซัม:
ECII:
โลคัส/แคลโลคัส-CASII:
- วันที่ฝึกอบรม Deerfield
- คู่มือผู้ป่วยและครอบครัว
- สมาชิกและผู้ให้บริการสามารถเข้าถึงเกณฑ์ LOCUS/CALOCUS-CASII ทั้งหมดได้โดยใช้ลิงก์และข้อมูลการเข้าสู่ระบบต่อไปนี้:
- https://www.locusreporter.com/login.asp
- ชื่อผู้ใช้: Beacon3
- รหัสผ่าน: BeaconLOCUS3
เปิดตลอด 24 ชั่วโมง
Carelon Behavioral Health of California ให้การเข้าถึงตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงโรงพยาบาลที่ไม่มีสัญญา เพื่อขออนุญาตในเวลาที่เหมาะสมสำหรับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์ รวมถึงบริการหลังการรักษาเสถียรภาพ หากคุณต้องการความช่วยเหลือ คลิกที่นี่เพื่อดูข้อมูลติดต่อโทรฟรีของ Carelon Behavioral Health of California.
แถลงการณ์ยืนยัน
- การตัดสินใจของ UM และ CM ทั้งหมดขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของการดูแลและบริการและการมีอยู่ของความคุ้มครอง ใช้เกณฑ์ระดับการดูแลเป็นแนวทาง
- ไม่มีแรงจูงใจทางการเงินใดๆ ที่จะสนับสนุนให้ยึดมั่นในเป้าหมายการใช้งานและกีดกันไม่ให้มีการใช้น้อยเกินไป สิ่งจูงใจทางการเงินตามจำนวนการตัดสินใจที่ไม่พึงประสงค์หรือการปฏิเสธการชำระเงินโดยบุคคลใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจของ UM เป็นสิ่งต้องห้าม
- Carelon Behavioral Health of California ไม่ได้ทำการตัดสินใจเกี่ยวกับการจ้างงาน ค่าชดเชย การเลิกจ้าง การเลื่อนตำแหน่ง หรือเรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกันที่เกี่ยวข้องกับบุคคลใด ๆ โดยพิจารณาจากแนวโน้มที่บุคคลนั้นจะสนับสนุนการปฏิเสธผลประโยชน์
- การห้ามสิ่งจูงใจทางการเงินใช้ไม่ได้กับสิ่งจูงใจทางการเงินที่จัดตั้งขึ้นระหว่างแผนประกันสุขภาพและผู้ให้บริการแผนสุขภาพ
- เจ้าหน้าที่บริหารการใช้ประโยชน์ไม่ได้ให้รางวัลหรือสิ่งจูงใจ ไม่ว่าทางการเงินหรืออย่างอื่น ผู้ปฏิบัติงาน ผู้ตรวจสอบการใช้งาน ผู้จัดการการดูแลทางคลินิก ที่ปรึกษาแพทย์ หรือบุคคลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการทบทวนการใช้งาน/การจัดการกรณีศึกษา สำหรับการปฏิเสธความคุ้มครองหรือบริการ หรือการจำกัดอย่างไม่เหมาะสม หรือการส่งต่อการดูแลรวมถึงพนักงานที่มีส่วนร่วมในกิจกรรมการทำสัญญา/การจัดการเครือข่ายที่อาจมีอิทธิพลต่อการแนะนำผลิตภัณฑ์ไปยังผู้ให้บริการ/บริการเฉพาะ