Criteri di necessità medica

I criteri di necessità medica (MNC) di Carelon Behavioral Health of California, noti anche come criteri clinici, vengono rivisti e aggiornati almeno una volta all'anno per garantire che riflettano gli ultimi sviluppi nel servire gli individui con diagnosi di salute comportamentale. Il Comitato di gestione della qualità/gestione dell'utilizzo/gestione dei casi (QMUMCM) di Carelon Behavioral Health della California adotta, esamina, rivede e approva i criteri di necessità medica in base ai requisiti del cliente e normativi.

I criteri di necessità medica possono variare in base agli obblighi contrattuali individuali, ai requisiti statali/federali e alla copertura dei benefici per i membri. Per determinare i criteri di necessità medica corretti, utilizzare quanto segue come guida in base al tipo di piano e al tipo di servizio richiesto:

  1. Per tutti i membri di Medicare, identificare i Centers for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) o i Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Se non esistono criteri CMS per gli iscritti a Medicare, sarebbero appropriati i criteri di salute comportamentale Interqual® o MCG di Change Healthcare.
    * Eccezioni se i set di criteri non si trovano nei punti 1 o 2 sopra:
    • Potrebbe essere appropriato utilizzare i criteri di necessità medica di Carelon Behavioral Health of California o le pertinenti linee guida Elevance Clinical UM.
  3. Nel servizi di salute comportamentale, i criteri personalizzati sono spesso specifici dello stato o del piano/contratto: 
    • I piani commerciali della California utilizzano i criteri LOCUS, CALOCUS-CASII o ECSII.
      * Eccezioni per i piani commerciali poiché non sono attualmente disponibili criteri senza scopo di lucro:
      • I criteri di salute comportamentale InterQual® o le linee guida UM cliniche Elevance vengono utilizzati per i servizi di trattamento della salute comportamentale (BHT).
      • L'MCG può essere utilizzato per i servizi di stimolazione magnetica transcranica (TMS).
    • I piani Medi-Cal della California utilizzano:
      • Servizi specialistici di salute mentale (SMHS): Titolo 9 Codice dei regolamenti della California
      • Servizi di salute mentale non specialistici (NSMHS): le linee guida più aggiornate fornite dalla All Plan Letter dello stato.
        * Eccezioni per i piani Medi-Cal poiché non sono attualmente disponibili criteri senza scopo di lucro:
        • I criteri di salute comportamentale InterQual® o le linee guida UM cliniche Elevance vengono utilizzati per i servizi di trattamento della salute comportamentale (BHT).
  4. Nel servizi relativi all'uso di sostanze, Carelon Behavioral Health of California utilizza i criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) per tutte le linee di business.
    * Eccezioni per l'iscrizione a Medicare:
    • Criteri di salute comportamentale InterQual® (test di laboratorio sull'uso di sostanze) e criteri NCD (disintossicazione e/o riabilitazione).

I criteri di necessità medica sono disponibili online tramite collegamenti ipertestuali ove possibile e sono disponibili su richiesta.

Di seguito sono riportati i criteri che Carelon Behavioral Health of California può utilizzare per determinare le necessità mediche:

  1. Criteri dei centri per Medicare e Medicaid (CMS).
    • Il Medicare Coverage Database (MCD) contiene tutte le determinazioni della copertura nazionale (NCD) e le determinazioni della copertura locale (LCD).
    • Per tutti i membri di Medicare, identificare prima i criteri NCD o LCD pertinenti.
  2. Criteri personalizzati
    I criteri personalizzati sono criteri di necessità medica specifici della rete e dello stato.
    • I piani commerciali della California utilizzano i criteri LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII e gli standard di cura WPATH in conformità con SB 855. Ulteriori informazioni relative a questi criteri sono disponibili nella sezione Risorse educative di seguito.
  3. Criteri della Società americana di medicina delle dipendenze (ASAM).
    • I criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) si concentrano sul trattamento dell'uso di sostanze. 
      Copyright 2015 dell'American Society of Addiction Medicine. Ristampato con autorizzazione. Nessuna terza parte può copiare questo documento in tutto o in parte in qualsiasi formato o supporto senza il previo consenso scritto di ASAM.
    • A meno che non esistano criteri personalizzati o per i test di laboratorio sull'uso di sostanze (che si trovano in InterQual® Behavioral Health Criteria), i criteri ASAM sono i criteri per i servizi di trattamento dell'uso di sostanze.
    • Per informazioni sui criteri ASAM, vedere il Introduzione ai criteri ASAM per pazienti e famiglie
  4. Modificare i criteri di salute comportamentale InterQual ® di Healthcare
    • A meno che non sia presente una serie di criteri personalizzati diversamente annotati, Carelon Behavioral Health of California utilizza i criteri di necessità medica InterQual® Behavioral Health di Change Healthcare.
  5. Carelon Behavioral Health of California's Medical Necessity Criteria

Risorse Educative: Di seguito sono riportati i collegamenti alle attuali risorse di formazione. Per ulteriori informazioni, visitare questi siti Web:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

Accesso 24 ore su XNUMX

Carelon Behavioral Health of California fornisce accesso 24 ore su XNUMX, inclusi, ma non limitati a, ospedali non convenzionati, per ottenere l'autorizzazione tempestiva per le cure necessarie dal punto di vista medico, compresi i servizi post-stabilizzazione. Se hai bisogno di assistenza, fare clic qui per le informazioni di contatto gratuite di Carelon Behavioral Health of California.

DICHIARAZIONE AFFERMATIVA

  1. Tutti i processi decisionali di UM e CM si basano solo sull'adeguatezza delle cure e dei servizi e sull'esistenza della copertura. I criteri del livello di cura sono usati come linee guida.
  2. Non ci sono incentivi finanziari per incoraggiare il rispetto degli obiettivi di utilizzo e scoraggiare il sottoutilizzo. Gli incentivi finanziari basati sul numero di determinazioni avverse o rifiuti di pagamento effettuati da qualsiasi individuo coinvolto nel processo decisionale di messaggistica unificata sono vietati.
  3. Carelon Behavioral Health of California non prende decisioni in merito ad assunzione, compenso, licenziamento, promozione o altre questioni simili rispetto a qualsiasi individuo in base alla probabilità che l'individuo sosterrà la negazione dei benefici.
  4. Il divieto di incentivi finanziari non si applica agli incentivi finanziari stabiliti tra piani sanitari e fornitori di piani sanitari.
  5. Utilizzo Il personale di gestione non premia o incentiva in alcun modo, né finanziariamente né in altro modo, i professionisti, i revisori dell'utilizzo, i gestori delle cure cliniche, i consulenti medici o altri soggetti coinvolti nella conduzione della revisione dell'utilizzo/gestione del caso, per aver emesso rifiuti di copertura o servizio o limitare in modo inappropriato o deviare l'assistenza, compreso il personale impegnato in attività di appalto/gestione della rete che potrebbero potenzialmente influenzare i rinvii a fornitori/servizi specifici.