चिकित्सा आवश्यकता मानदंड

कैलिफ़ोर्निया के मेडिकल आवश्यकता मानदंड (एमएनसी) के केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ, जिसे क्लिनिकल मानदंड के रूप में भी जाना जाता है, की कम से कम सालाना समीक्षा और अद्यतन किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि वे व्यवहारिक स्वास्थ्य निदान वाले व्यक्तियों की सेवा में नवीनतम विकास को दर्शाते हैं। कैलिफोर्निया के केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ की गुणवत्ता प्रबंधन/उपयोग प्रबंधन/केस प्रबंधन समिति (क्यूएमयूएमसीएम) ग्राहक और नियामक आवश्यकताओं के अनुसार चिकित्सा आवश्यकता मानदंड को अपनाती है, समीक्षा करती है, संशोधित करती है और अनुमोदित करती है।

चिकित्सा आवश्यकता मानदंड व्यक्तिगत संविदात्मक दायित्वों, राज्य/संघीय आवश्यकताओं और सदस्य लाभ कवरेज के अनुसार भिन्न हो सकते हैं। उचित चिकित्सा आवश्यकता मानदंड निर्धारित करने के लिए, योजना के प्रकार और अनुरोध की जा रही सेवा के प्रकार के आधार पर एक गाइड के रूप में निम्नलिखित का उपयोग करें:

  1. सभी मेडिकेयर सदस्यों के लिए, मेडिकेयर और मेडिकेड (सीएमएस) राष्ट्रीय कवरेज निर्धारण (एनसीडी) या स्थानीय कवरेज निर्धारण (एलसीडी) मानदंड के लिए प्रासंगिक केंद्रों की पहचान करें।
  2. यदि मेडिकेयर सदस्यों के लिए कोई सीएमएस मानदंड मौजूद नहीं है, तो चेंज हेल्थकेयर का इंटरक्वल® व्यवहारिक स्वास्थ्य मानदंड या एमसीजी उपयुक्त होगा।
    * अपवाद यदि मानदंड सेट ऊपर 1 या 2 में नहीं पाए जाते हैं:
    • कैलिफ़ोर्निया के मेडिकल आवश्यकता मानदंड के केयरलोन व्यवहारिक स्वास्थ्य या प्रासंगिक एलिवेंस क्लिनिकल यूएम दिशानिर्देशों का उपयोग करना उचित हो सकता है।
  3. के लिए व्यवहार स्वास्थ्य सेवाएं, कस्टम मानदंड अक्सर राज्य या योजना/अनुबंध विशिष्ट होते हैं: 
    • कैलिफ़ोर्निया वाणिज्यिक योजनाएँ LOCUS, CALOCUS-CASII, या ECSII मानदंडों का उपयोग करती हैं।
      * वर्तमान में कोई गैर-लाभकारी मानदंड उपलब्ध नहीं होने के कारण वाणिज्यिक योजनाओं के लिए अपवाद:
      • इंटरक्वाल® व्यवहारिक स्वास्थ्य मानदंड या एलिवेंस क्लिनिकल यूएम दिशानिर्देशों का उपयोग व्यवहारिक स्वास्थ्य उपचार (बीएचटी) सेवाओं के लिए किया जाता है।
      • एमसीजी का उपयोग ट्रांसक्रानियल मैग्नेटिक स्टिमुलेशन (टीएमएस) सेवाओं के लिए किया जा सकता है
    • कैलिफ़ोर्निया मेडी-कैल योजनाओं का उपयोग:
      • विशेष मानसिक स्वास्थ्य सेवाएँ (एसएमएचएस): शीर्षक 9 कैलिफोर्निया विनियम संहिता
      • गैर-विशिष्ट मानसिक स्वास्थ्य सेवाएँ (NSMHS): राज्य के सभी योजना पत्र द्वारा प्रदान किया गया नवीनतम मार्गदर्शन.
        * वर्तमान में कोई गैर-लाभकारी मानदंड उपलब्ध नहीं होने के कारण Medi-Cal योजनाओं के लिए अपवाद:
        • इंटरक्वाल® व्यवहारिक स्वास्थ्य मानदंड या एलिवेंस क्लिनिकल यूएम दिशानिर्देशों का उपयोग व्यवहारिक स्वास्थ्य उपचार (बीएचटी) सेवाओं के लिए किया जाता है।
  4. के लिए पदार्थ उपयोग संबंधित सेवाएं, कैलिफ़ोर्निया का केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ व्यवसाय के सभी क्षेत्रों के लिए अमेरिकन सोसाइटी ऑफ़ एडिक्शन मेडिसिन (ASAM) मानदंड का उपयोग करता है।
    *मेडिकेयर सदस्यता के लिए अपवाद:
    • इंटरक्वाल® व्यवहारिक स्वास्थ्य मानदंड (पदार्थ उपयोग लैब परीक्षण) और एनसीडी मानदंड (विषहरण और/या पुनर्वास)।

चिकित्सा आवश्यकता मानदंड जब भी संभव हो हाइपरलिंक के माध्यम से ऑनलाइन उपलब्ध हैं और अनुरोध पर उपलब्ध हैं।

निम्नलिखित मानदंड सेट हैं जिनका उपयोग कैलिफ़ोर्निया का केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ चिकित्सा आवश्यकता निर्धारण करने के लिए कर सकता है:

  1. मेडिकेयर एंड मेडिकेड (सीएमएस) मानदंड के लिए केंद्र
    • मेडिकेयर कवरेज डेटाबेस (एमसीडी) में सभी राष्ट्रीय कवरेज निर्धारण (एनसीडी) और स्थानीय कवरेज निर्धारण (एलसीडी) शामिल हैं।
    • सभी मेडिकेयर सदस्यों के लिए, पहले प्रासंगिक एनसीडी या एलसीडी मानदंड की पहचान करें।
  2. कस्टम मानदंड
    कस्टम मानदंड नेटवर्क- और राज्य-विशिष्ट चिकित्सा आवश्यकता मानदंड हैं।
    • कैलिफ़ोर्निया वाणिज्यिक योजनाएं SB 855 के अनुपालन में LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII मानदंड और देखभाल के WPATH मानकों का उपयोग करती हैं। इन मानदंडों से संबंधित अतिरिक्त जानकारी नीचे शैक्षिक संसाधन अनुभाग में पाई जा सकती है।
  3. अमेरिकन सोसायटी ऑफ एडिक्शन मेडिसिन (एएसएएम) मानदंड
    • अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एडिक्शन मेडिसिन (एएसएएम) मानदंड मादक द्रव्यों के सेवन के उपचार पर केंद्रित है। 
      अमेरिकन सोसायटी ऑफ एडिक्शन मेडिसिन द्वारा कॉपीराइट 2015। अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित। कोई भी तीसरा पक्ष ASAM की पूर्व लिखित सहमति के बिना किसी भी प्रारूप या माध्यम में इस दस्तावेज़ को पूर्ण या आंशिक रूप से कॉपी नहीं कर सकता है।
    • जब तक कस्टम मानदंड मौजूद नहीं है या पदार्थ उपयोग लैब परीक्षण (जो इंटरक्वाल® व्यवहारिक स्वास्थ्य मानदंड में पाया जाता है) के लिए, ASAM मानदंड पदार्थ उपयोग उपचार सेवाओं के लिए मानदंड है।
    • ASAM मानदंड के बारे में जानकारी के लिए देखें मरीजों और परिवारों के लिए ASAM मानदंड का परिचय
  4. हेल्थकेयर के इंटरक्वाल® व्यवहारिक स्वास्थ्य मानदंड बदलें
    • जब तक कोई अन्यथा विख्यात कस्टम मानदंड सेट न हो, कैलिफ़ोर्निया का केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ चेंज हेल्थकेयर के इंटरक्वाल® बिहेवियरल हेल्थ मेडिकल नेसेसिटी क्राइटेरिया का उपयोग करता है।
  5. कैलिफ़ोर्निया के मालिकाना चिकित्सा आवश्यकता मानदंड का केयरलोन व्यवहारिक स्वास्थ्य

शैक्षिक संसाधन: वर्तमान प्रशिक्षण संसाधनों के लिंक नीचे दिए गए हैं। अधिक जानकारी के लिए इन वेबसाइटों पर जाएँ:

आसम:

ईसीएसआईआई:

लोकस/कैलोकस-कैसिआइ:

24 घंटे प्रवेश

कैलिफ़ोर्निया का केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ पोस्ट-स्टैबिलाइज़ेशन सेवाओं सहित चिकित्सकीय रूप से आवश्यक देखभाल के लिए समय पर प्राधिकरण प्राप्त करने के लिए, गैर-अनुबंधित अस्पतालों सहित, लेकिन यह इन्हीं तक सीमित नहीं है, 24 घंटे की पहुंच प्रदान करता है। यदि आपको सहायता की आवश्यकता है, कैलिफ़ोर्निया के केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ की टोल-फ़्री संपर्क जानकारी के लिए यहां क्लिक करें.

सकारात्मक बयान

  1. सभी UM और CM निर्णय केवल देखभाल और सेवाओं की उपयुक्तता और कवरेज के अस्तित्व पर आधारित होते हैं। देखभाल मानदंड का स्तर दिशानिर्देशों के रूप में उपयोग किया जाता है।
  2. उपयोग लक्ष्यों के पालन को प्रोत्साहित करने और कम उपयोग को हतोत्साहित करने के लिए कोई वित्तीय प्रोत्साहन नहीं है। प्रतिकूल निर्धारण की संख्या के आधार पर वित्तीय प्रोत्साहन या UM निर्णय लेने में शामिल किसी भी व्यक्ति द्वारा किए गए भुगतान को अस्वीकार करना निषिद्ध है।
  3. कैलिफ़ोर्निया का केयरलोन बिहेवियरल हेल्थ किसी भी व्यक्ति के संबंध में नियुक्ति, मुआवज़ा, समाप्ति, पदोन्नति या अन्य समान मामलों के संबंध में इस संभावना के आधार पर निर्णय नहीं लेता है कि वह व्यक्ति लाभों से इनकार करने का समर्थन करेगा।
  4. वित्तीय प्रोत्साहनों का निषेध स्वास्थ्य योजनाओं और स्वास्थ्य योजना प्रदाताओं के बीच स्थापित वित्तीय प्रोत्साहनों पर लागू नहीं होता है।
  5. उपयोग प्रबंधन कर्मचारी किसी भी तरह से वित्तीय या अन्यथा, चिकित्सकों, उपयोग समीक्षकों, नैदानिक ​​​​देखभाल प्रबंधकों, चिकित्सक सलाहकारों, या उपयोग/केस प्रबंधन समीक्षा करने में शामिल अन्य व्यक्तियों, कवरेज या सेवा से इनकार जारी करने, या अनुचित रूप से प्रतिबंधित करने के लिए किसी भी तरह से पुरस्कार या प्रोत्साहन नहीं देता है। या ऐसे कर्मचारियों सहित देखभाल को डायवर्ट करना जो अनुबंध/नेटवर्क प्रबंधन गतिविधियों में संलग्न हैं जो विशिष्ट प्रदाताओं/सेवाओं के लिए रेफरल को संभावित रूप से प्रभावित कर सकते हैं।