खंड 1: सदस्य सूचना
पता 2 / निर्देश 2
धारा 2: अनुरोधकर्ता सूचना
यदि आप सदस्य नहीं हैं, तो कृपया निम्नलिखित जानकारी प्रदान करें/इसमें कोई जानकारी नहीं है, ब्रिंडे ला सिगुएंते सूचना:
पता 2 / निर्देश 2
धारा 3: शिकायत सूचना
(नोट: आपको सदस्य की ओर से कार्य करने की अनुमति देने के लिए हमारे पास लिखित प्राधिकरण होना चाहिए।) / (नोट: डेबेमोस टेनेर उन ऑटोरिज़ासिओन पोर एस्क्रिटो पैरा परमिटरले तोमर डिसीजन्स एन नोम्ब्रे डेल एफिलियाडो)।
कृपया अपनी शिकायत स्पष्ट करें। विवरण शामिल करें, जैसे / स्पष्ट सु क्वेजा। इनक्लूया ने कोमो लॉस सिगुएंटेस को अलग किया:
प्रदाता का नाम जिसने देखभाल प्रदान की है या प्रदान की है
वह तारीख जब इवेंट हुआ था/ला फ़ेचा एन ला क्यू टुवो लुगर एल इवेंटो
उस विशिष्ट निर्णय के लिए दावा या संदर्भ संख्या जिससे आप असहमत हैं/एल निमेरो डे रिक्लेमासिओन ओ रेफरेंसिया डे ला डिसीजन एस्पेसिफिका कोन ला क्यू नो एस्टा डे एक्यूर्डो
विशिष्ट कारण कि आप निर्णय से सहमत क्यों नहीं हैं
"कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ मैनेज्ड हेल्थ केयर स्वास्थ्य देखभाल सेवा योजनाओं को विनियमित करने के लिए जिम्मेदार है। यदि आपको अपनी स्वास्थ्य योजना के विरुद्ध कोई शिकायत है, तो आपको सबसे पहले अपनी स्वास्थ्य योजना पर टेलीफोन करना चाहिए 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) और विभाग से संपर्क करने से पहले अपनी स्वास्थ्य योजना की शिकायत प्रक्रिया का उपयोग करें। इस शिकायत प्रक्रिया का उपयोग किसी भी संभावित कानूनी अधिकार या उपचार को प्रतिबंधित नहीं करता है जो आपके लिए उपलब्ध हो सकता है। यदि आपको किसी आपात स्थिति से संबंधित शिकायत के लिए सहायता की आवश्यकता है, एक ऐसी शिकायत जिसे आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा संतोषजनक ढंग से हल नहीं किया गया है, या कोई शिकायत जो 30 दिनों से अधिक समय से अनसुलझी है, तो आप सहायता के लिए विभाग को कॉल कर सकते हैं। आप एक स्वतंत्र चिकित्सा समीक्षा (IMR) के लिए भी पात्र हो सकते हैं। यदि आप आईएमआर के लिए पात्र हैं, तो आईएमआर प्रक्रिया एक प्रस्तावित सेवा या उपचार की चिकित्सा आवश्यकता से संबंधित स्वास्थ्य योजना द्वारा किए गए चिकित्सा निर्णयों की निष्पक्ष समीक्षा प्रदान करेगी, उपचार के लिए कवरेज निर्णय जो प्रकृति में प्रयोगात्मक या जांच संबंधी हैं और भुगतान विवादों के लिए आपातकालीन या तत्काल चिकित्सा सेवाएं। विभाग के पास भी है टोल-फ्री टेलीफोन नंबर (1-888-466-2219) और एक टीडीडी लाइन (1-877-688-9891) सुनने और बोलने में अक्षम लोगों के लिए। विभाग की इंटरनेट वेबसाइट www.dmhc.ca.gov शिकायत प्रपत्र, आईएमआर आवेदन पत्र और निर्देश ऑनलाइन हैं।”
विभाग द्वारा संशोधन मेडिका प्रशासन "एल डिपार्टामेंटो डी एटेन्सियोन मेडिका एडमिनिस्ट्राडा डे कैलिफोर्निया टिएन ला रिस्पॉन्सबिलिडाड डे रेगुलर लॉस प्लेन डे एटेन्सियोन मेडिका। सी टिएन अलगुना क्वेजा एन कॉन्ट्रा डे सु प्लान डे सलाद, प्राइमरो देबे कम्यूनिकर्स टेलीफ़ोनिकामेंट को सु प्लान डे सलाद अल 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el डिपामेंटो। ला यूटिलिज़ेसिओन डे एस्टे प्रोसीडिमिएंटो डे क्यूजस नोआनुला निंगुन डेरेचो लीगल नी रिकर्सो क्यू ले कॉरेस्पोंडेन। सिनेसेसिटा अयुडा कोन उनाकेजा रिलेसियोनाडा कोना इमर्जेंसी, उना क्वेजा क्यू सु प्लान डे सालुड नो हा रिसुएल्टो डे मानेरा सैटिस्फैक्टोरिया ओ क्यू लेवा मसदे 30 डायस पाप रिजोल्यूशन, पुएडे लामरल डिपामेंटो पैरा सॉलिसिटर एसिस्टेंसिया। एस पॉज़िबल क्यू टैम्बिएन रेना लॉस रिक्विसिटोस पैरा उन रिविज़न मेडिका इंडिपेंडेंट (आईएमआर)। सभी आवश्यक वस्तुओं के बारे में, आईएमआर के माध्यम से विस्तार से, से ले ब्रिंडारा अनरेविज़न इंपार्सिअल डे लासडिसीज़नस मेडिकास्टोमाडासपोर अन प्लान डे सालुड रिस्पेक्टो डे ला नेसेसिडाड मेडिका डे अन सर्विसियो ओ ट्रैटामिएंटोप्रोपुएस्टो, डिसिस्पुटस कोबर्टुरास इन्वेस्टमेंटस कोबर्टुरा पैरा आपात स्थिति ओ डी अर्जेंसिया। एल्डेपार्टामेंटो टैंबिएन टिएन उन नोमेरो डे टेलीफ़ोनो ग्रैट्युटो (1-888-466-2219) य उना लिनिया टीडीडी (1-877-688-9891) पैरा लास पर्सोनस कॉन प्रॉब्लमसौडिटिवोस ओ डे हबला। एन एल सिटिओवेब डेल डिपामेंटो, www.dmhc.ca.gov , एनकॉन्ट्रारा फॉर्म्युलारियोस डी क्विजस, फॉर्म्युलारियोस डी सॉलिसिटुड डी आईएमआर ई इंस्ट्रुक्शंस एन लाइनिया"।