医疗必要性标准

加州 Carelon 行为健康医疗必要性标准 (MNC)，也称为临床标准，至少每年进行一次审查和更新，以确保它们反映为个人提供行为健康诊断的最新发展。 加州 Carelon 行为健康质量管理/利用管理/案例管理委员会 (QMUMCM) 根据客户和监管要求采用、审查、修订和批准医疗必要性标准。

医疗必要性标准可能因个人合同义务、州/联邦要求和会员福利范围而异。 要确定正确的医疗必要性标准，请根据所请求的计划类型和服务类型使用以下作为指南：

  1. 对于所有 Medicare 成员，请确定相关的 Medicare 和 Medicaid (CMS) 国家覆盖确定 (NCD) 或地方覆盖确定 (LCD) 标准中心。
  2. 如果 Medicare 会员不存在 CMS 标准，则 Change Healthcare 的 Interqual® 行为健康标准或 MCG 将是合适的。
    * 如果上述 1 或 2 中未找到条件集，则例外：
    • 加州医疗必要性标准的 Carelon 行为健康或相关的 Elevance 临床 UM 指南可能适合使用。
  3. 针对 行为健康服务, 自定义标准通常是特定于国家或计划/合同的： 
    • 加州商业计划采用 LOCUS、CALOCUS-CASII 或 ECSII 标准。
      * 由于目前没有可用的非营利标准，商业计划的例外情况：
      • InterQual® 行为健康标准或 Elevance 临床 UM 指南用于行为健康治疗 (BHT) 服务。
      • MCG 可用于经颅磁刺激 (TMS) 服务
    • 加州 Medi-Cal 计划利用：
      • 专业心理健康服务 (SMHS)：《加州法规》第 9 篇
      • 非专业心理健康服务 (NSMHS)：州的 All Plan Letter 提供的最新指导.
        * 由于目前没有可用的非营利标准，Medi-Cal 计划的例外情况：
        • InterQual® 行为健康标准或 Elevance 临床 UM 指南用于行为健康治疗 (BHT) 服务。
  4. 针对 物质使用相关服务, 加州 C​​arelon Behavioural Health 的所有业务均采用美国成瘾医学协会 (ASAM) 标准。
    * 医疗保险会员资格的例外情况：
    • InterQual® 行为健康标准（药物使用实验室测试）和 NCD 标准（戒毒和/或康复）。

医疗必要性标准尽可能通过超链接在线获取，并可应要求提供。

以下是加州 Carelon Behavioural Health 可以用来做出医疗必要性决定的标准集：

  1. 医疗保险和医疗补助中心 (CMS) 标准
    • 医疗保险覆盖数据库 (MCD) 包含所有国家覆盖确定 (NCD) 和地方覆盖确定 (LCD)。
    • 对于所有 Medicare 成员，首先确定相关的 NCD 或 LCD 标准。
  2. 自定义标准
    自定义标准是特定于网络和州的医疗必要性标准。
  3. 美国成瘾医学协会 (ASAM) 标准
    • 美国成瘾医学协会 (ASAM) 标准侧重于物质使用治疗。 
      版权所有 2015 美国成瘾医学学会。 经许可转载。 未经 ASAM 事先书面同意，任何第三方不得以任何格式或媒介复制本文档的全部或部分内容。
    • 除非存在自定义标准或物质使用实验室测试（可在 InterQual® 行为健康标准中找到），否则 ASAM 标准是物质使用治疗服务的标准。
    • 有关 ASAM 标准的信息，请参阅 针对患者和家属的 ASAM 标准简介
  4. 改变医疗保健的 InterQual ® 行为健康标准
    • 除非另有说明自定义标准，否则加州 Carelon Behavioural Health 使用 Change Healthcare 的 InterQual® 行为健康医疗必要性标准。
  5. 加州专有医疗必要性标准的 Carelon 行为健康

教育资源: 以下是当前培训资源的链接。 如需更多信息，请访问以下网站：

阿萨姆：

ECSI：

轨迹/CALOCUS-CASII：

24 小时访问

加州 Carelon Behavioural Health 提供 24 小时服务，包括但不限于非签约医院，以便及时获得必要医疗护理的授权，包括病情稳定后的服务。 如果您需要帮助， 单击此处获取加州 Carelon 行为健康中心的免费联系信息.

肯定性声明

  1. 所有 UM 和 CM 决策仅基于护理和服务的适当性以及覆盖范围的存在。 护理水平标准用作指南。
  2. 没有财政激励措施来鼓励遵守利用目标并阻止利用不足。 禁止基于参与 UM 决策的任何个人做出的不利决定或拒绝付款的数量进行经济激励。
  3. 加州 Carelon Behavioural Health 不会根据任何个人支持拒绝福利的可能性来做出有关雇用、补偿、解雇、晋升或其他类似事项的决定。
  4. 经济激励的禁止不适用于健康计划和健康计划提供者之间建立的经济激励。
  5. 使用管理人员绝不会在经济或其他方面奖励或激励从业人员、使用审核人员、临床护理经理、医师顾问或其他参与进行使用/案例管理审核的个人，因为他们拒绝拒绝承保或服务，或不当限制或转移护理，包括从事可能影响转诊到特定提供者/服务的承包/网络管理活动的员工。