主页 / 申诉表格 申诉表格 1 输入信息 2 评论详情 3 提交 如果您想在线提交您的申诉,请填写下面的在线表格并点击 下一页 在最终提交之前进行审查。 如果您希望填写纸质表格,请在会员页面打印申诉表。 / Si desea presentar su queja en línea, complete el siguiente formulario en línea y haga clic en 下一页 (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente。 Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de affiliados。 如果您对该流程有疑问,请拨打您的会员卡上的电话号码,或使用以下号码来选择您的计划: 计划名称电话号码 加州中部健康联盟 - IHSS 1-800-808-5796 加州中部健康联盟 - Medi-Cal 1-855-765-9700 员工援助计划 1-800-228-1286 橙县心理健康计划 1-800-723-8641 所有计划的 TTY 1-800-735-2929 第 1 部分:会员信息 SECCIÓN 1:INFORMACIÓN DEL AFILIADO 会员名称/ Nombre del afiliado 请输入会员名称。 会员生日 / Fecha de nacimiento del afiliado 格式:月/日/年 请输入会员生日。 会员 ID # / N.° de identificación del affiliado 请输入会员 ID #。 会员电话号码 / N.° de teléfono del afiliado 请输入会员电话号码。 格式:xxx-xxx-xxxx 地址/方向 请输入会员地址。 地址 2 / 方向 2 城市 / Ciudad 请输入城市。 州/ Estado 阿拉巴马 阿拉斯加州 亚利桑那 阿肯色州 加利福尼亚州 科罗拉多州 康涅狄格 特拉华 哥伦比亚特区 佛罗里达 夏威夷 爱达荷州 伊利诺伊 印地安那 爱荷华州 堪萨斯州 肯塔基 路易斯安那州 缅因州 马里兰州 马萨诸塞 密歇根州 明尼苏达 密西西比州 密苏里州 蒙大拿 内布拉斯加 内华达 新罕布什尔 新泽西州 新墨西哥 纽约 北卡罗来纳 北达科他州 俄亥俄州 俄克拉何马州 俄勒冈 宾夕法尼亚 罗德岛 南卡罗来纳 南达科他州 田纳西 德州 犹他州 佛蒙特 弗吉尼亚州 华盛顿 西弗吉尼亚 威斯康星 怀俄明 请输入一个州。 邮编/科迪戈邮政 请输入邮编。 第 2 部分:请求者信息 SECCIÓN 2:INFORMACIÓN DEL SOLICITIANTE 如果您不是会员,请提供以下信息/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente informationación: 你的名字/苏名 请输入你的名字。 与会员的关系 / Relación con el afiliado 请输入与成员的关系。 您的电话号码 / Su núm。 电讯报 格式:xxx-xxx-xxxx 请输入您的电话号码。 您的地址 / 苏 dirección 请输入您的地址。 地址 2 / 方向 2 城市 / Ciudad 请输入您的城市。 州/ Estado 阿拉巴马 阿拉斯加州 亚利桑那 阿肯色州 加利福尼亚州 科罗拉多州 康涅狄格 特拉华 哥伦比亚特区 佛罗里达 夏威夷 爱达荷州 伊利诺伊 印地安那 爱荷华州 堪萨斯州 肯塔基 路易斯安那州 缅因州 马里兰州 马萨诸塞 密歇根州 明尼苏达 密西西比州 密苏里州 蒙大拿 内布拉斯加 内华达 新罕布什尔 新泽西州 新墨西哥 纽约 北卡罗来纳 北达科他州 俄亥俄州 俄克拉何马州 俄勒冈 宾夕法尼亚 罗德岛 南卡罗来纳 南达科他州 田纳西 德州 犹他州 佛蒙特 弗吉尼亚州 华盛顿 西弗吉尼亚 威斯康星 怀俄明 请输入您所在的州。 邮编/科迪戈邮政 请输入您的邮编。 您是会员的授权代表或法定监护人吗? / ¿ Es usted el representationante autorizado o 法律导师? 是/Sí 没有 你必须回答这个问题。 (注意:我们必须获得书面授权才能让您代表会员行事。)/(注:Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)。 第 3 部分:申诉信息 第 3 部分:有关 QUEJA 的信息 请说明你的不满。 包括详细信息,例如 / Explique su queja。 Incluya detalles como los siguientes: 将提供或已经提供护理的提供者的名称/El nombre del proofedor que brindó o brindará atención 事件发生的日期/La fecha en la que tuvo lugar el eventto 您不同意的具体决定的索赔或参考编号/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo 您不同意该决定的具体原因/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión 细节/细节 请输入详细信息。 您希望发生的行动 / Medida que le gustaría que se implemente 请输入您希望发生的操作。 我要求加快审查,因为这个问题严重威胁到我的健康。 我得了绝症,被拒绝治疗。 对于受管理医疗保健部监管的业务: 1368.02 注意事项:“加州管理医疗保健部负责监管医疗保健服务计划。 如果您对您的健康计划有任何不满,您应该首先致电您的健康计划: 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 并在联系该部门之前使用您的健康计划的申诉流程。 利用此申诉程序并不禁止您可能获得的任何潜在合法权利或补救措施。 如果您在涉及紧急情况的申诉、您的健康计划未能圆满解决的申诉或超过 30 天仍未解决的申诉需要帮助,您可以致电该部门寻求帮助。 您也可能有资格获得独立医疗审查 (IMR)。 如果您有资格获得 IMR,IMR 流程将对健康计划做出的与拟议服务或治疗的医疗必要性相关的医疗决定、实验性或研究性治疗的承保决定以及支付争议提供公正的审查。紧急或紧急医疗服务。 该部门还有一个 免费电话号码 (1-888-466-2219) 的网络 TDD 专线 (1-877-688-9891) 对于听力和语言障碍者。 该部门的互联网网站 www.dmhc.ca.gov 网上有投诉表、IMR 申请表和说明。” 1368.02(b) 通知:“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica。 Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud,primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con eldepartamento。 La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le contactsan。 Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergency,una queja que que que que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia。 Es posible que también reúna los requisitos para una revisión medica independiente (IMR)。 Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones medicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad medica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o eninvestigación,y disputas por pagosde紧急情况或紧急情况。 Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea 时分直拨 (1-877-688-9891) para las personas con questionasauditivos o de habla。 En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”。 如果您对该流程有疑问,请拨打您的会员卡上的电话号码,或使用以下号码来选择您的计划: 计划名称电话号码 加州中部健康联盟 - IHSS 1-800-808-5796 加州中部健康联盟 - Medi-Cal 1-855-765-9700 员工援助计划 1-800-228-1286 橙县心理健康计划 1-800-723-8641 所有计划的 TTY 1-800-735-2929 请在提交前查看您的信息。 使用 上一页 表单底部的按钮返回并进行修改。 否则点击 提交 完成您的提交。 第 1 部分:会员信息 会员名称/ Nombre del afiliado 请输入会员名称。 会员生日 / Fecha de nacimiento del afiliado 格式:月/日/年 请输入会员生日。 会员 ID # / N.° de identificación del affiliado 请输入会员 ID #。 会员电话号码 / N.° de teléfono del afiliado 格式:xxx-xxx-xxxx 请输入会员电话号码。 地址/方向 请输入会员地址。 地址 2 / 方向 2 城市 请输入城市。 州/领地 阿拉巴马 阿拉斯加州 亚利桑那 阿肯色州 加利福尼亚州 科罗拉多州 康涅狄格 特拉华 哥伦比亚特区 佛罗里达 夏威夷 爱达荷州 伊利诺伊 印地安那 爱荷华州 堪萨斯州 肯塔基 路易斯安那州 缅因州 马里兰州 马萨诸塞 密歇根州 明尼苏达 密西西比州 密苏里州 蒙大拿 内布拉斯加 内华达 新罕布什尔 新泽西州 新墨西哥 纽约 北卡罗来纳 北达科他州 俄亥俄州 俄克拉何马州 俄勒冈 宾夕法尼亚 罗德岛 南卡罗来纳 南达科他州 田纳西 德州 犹他州 佛蒙特 弗吉尼亚州 华盛顿 西弗吉尼亚 威斯康星 怀俄明 请输入一个州。 压缩 请输入邮编。 第 2 部分:请求者信息 如果您不是会员,请提供以下信息/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente informationación: 你的名字/苏名 请输入你的名字。 与会员的关系 / Relación con el afiliado 请输入与成员的关系。 您的电话号码 / Su núm。 电讯报 格式:xxx-xxx-xxxx 请输入您的电话号码。 您的地址 / 苏 dirección 请输入您的地址。 地址 2 / 方向 2 城市 请输入您的城市。 州/领地 阿拉巴马 阿拉斯加州 亚利桑那 阿肯色州 加利福尼亚州 科罗拉多州 康涅狄格 特拉华 哥伦比亚特区 佛罗里达 夏威夷 爱达荷州 伊利诺伊 印地安那 爱荷华州 堪萨斯州 肯塔基 路易斯安那州 缅因州 马里兰州 马萨诸塞 密歇根州 明尼苏达 密西西比州 密苏里州 蒙大拿 内布拉斯加 内华达 新罕布什尔 新泽西州 新墨西哥 纽约 北卡罗来纳 北达科他州 俄亥俄州 俄克拉何马州 俄勒冈 宾夕法尼亚 罗德岛 南卡罗来纳 南达科他州 田纳西 德州 犹他州 佛蒙特 弗吉尼亚州 华盛顿 西弗吉尼亚 威斯康星 怀俄明 请输入您所在的州。 压缩 请输入您的邮编。 您是会员的授权代表或法定监护人吗? / ¿ Es usted el representationante autorizado o 法律导师? Yes 没有 你必须回答这个问题。 第 3 部分:申诉信息 (注意:我们必须获得书面授权才能让您代表会员行事。)/(注:Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)。 请说明你的不满。 包括详细信息,例如 / Explique su queja。 Incluya detalles como los siguientes: 将提供或已经提供护理的提供者的名称/El nombre del proofedor que brindó o brindará atención 事件发生的日期/La fecha en la que tuvo lugar el eventto 您不同意的具体决定的索赔或参考编号/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo 您不同意该决定的具体原因/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión 细节/细节 请输入详细信息。 您希望发生的行动 / Medida que le gustaría que se implemente 请输入您希望发生的操作。 我要求加快审查,因为这个问题严重威胁到我的健康。 我得了绝症,被拒绝治疗。 “加州管理医疗保健部负责监管医疗保健服务计划。 如果您对您的健康计划有任何不满,您应该首先致电您的健康计划: 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 并在联系该部门之前使用您的健康计划的申诉流程。 利用此申诉程序并不禁止您可能获得的任何潜在合法权利或补救措施。 如果您在涉及紧急情况的申诉、您的健康计划未能圆满解决的申诉或超过 30 天仍未解决的申诉需要帮助,您可以致电该部门寻求帮助。 您也可能有资格获得独立医疗审查 (IMR)。 如果您有资格获得 IMR,IMR 流程将对健康计划做出的与拟议服务或治疗的医疗必要性相关的医疗决定、实验性或研究性治疗的承保决定以及支付争议提供公正的审查。紧急或紧急医疗服务。 该部门还有一个 免费电话号码 (1-888-466-2219) 的网络 TDD 专线 (1-877-688-9891) 对于听力和语言障碍者。 该部门的互联网网站 www.dmhc.ca.gov 网上有投诉表、IMR 申请表和说明。” Revisión por Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica。 Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud,primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con eldepartamento。 La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le contactsan。 Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergency,una queja que que que que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia。 Es posible que también reúna los requisitos para una revisión medica independiente (IMR)。 Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones medicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad medica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o eninvestigación,y disputas por pagosde紧急情况或紧急情况。 Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea 时分直拨 (1-877-688-9891) para las personas con questionasauditivos o de habla。 En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”。 请填写上面的 reCAPTCHA 挑战字段。 您的表格已成功填写。对于在下一个工作日结束时仍未解决的申诉,我们将在五 (5) 个日历日内向您发送收到申诉的书面确认。 我们将在收到申诉后的三十 (30) 个日历日内以书面形式回复申诉并做出解决方案。 提交另一个条目 您的提交失败。请检查您的条目并重试。 如果您继续收到此错误,请联系支持人员。