Tiêu chí Cần thiết về Y tế

Tiêu chí Cần thiết về Y tế (MNC) của Carelon Behavioral Health of California, còn được gọi là tiêu chí lâm sàng, được xem xét và cập nhật ít nhất hàng năm để đảm bảo rằng chúng phản ánh những phát triển mới nhất trong việc phục vụ những cá nhân được chẩn đoán sức khỏe hành vi. Ủy ban Quản lý Chất lượng/Quản lý Sử dụng/Quản lý Hồ sơ (QMUMCM) của Carelon Behavioral Health of California (QMUMCM) thông qua, đánh giá, sửa đổi và phê duyệt Tiêu chí Cần thiết về Y tế cho mỗi khách hàng và các yêu cầu pháp lý.

Tiêu chí Cần thiết về Y tế có thể thay đổi tùy theo nghĩa vụ hợp đồng của cá nhân, yêu cầu của tiểu bang / liên bang và phạm vi bảo hiểm quyền lợi của thành viên. Để xác định Tiêu chí Cần thiết về Y tế thích hợp, hãy sử dụng thông tin sau làm hướng dẫn dựa trên loại chương trình và loại dịch vụ được yêu cầu:

  1. Đối với tất cả các thành viên của Medicare, hãy xác định các Tiêu chí về Quyết định Bảo hiểm Quốc gia (NCD) của Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS) hoặc Tiêu chí về Quyết định Bảo hiểm Địa phương (LCD).
  2. Nếu không có tiêu chí CMS nào cho thành viên Medicare thì Tiêu chí Sức khỏe Hành vi Interqual® hay MCG của Change Healthcare sẽ phù hợp.
    * Ngoại lệ nếu không tìm thấy bộ tiêu chí ở 1 hoặc 2 ở trên:
    • Tiêu chí Cần thiết về Y tế của Carelon Behavioral Health của California hoặc Nguyên tắc UM Lâm sàng Mức độ liên quan có thể phù hợp để sử dụng.
  3. Trong dịch vụ sức khỏe hành vi, tiêu chí tùy chỉnh thường là trạng thái hoặc kế hoạch / hợp đồng cụ thể: 
    • Các Kế hoạch Thương mại của California sử dụng tiêu chí LOCUS, CALOCUS-CASII hoặc ECSII.
      * Ngoại lệ đối với các gói Thương mại do hiện tại không có tiêu chí phi lợi nhuận:
      • Tiêu chí Sức khỏe Hành vi của InterQual® hoặc Nguyên tắc UM Lâm sàng Nâng cao được sử dụng cho các dịch vụ Điều trị Sức khỏe Hành vi (BHT).
      • MCG có thể được sử dụng cho các dịch vụ Kích thích từ trường xuyên sọ (TMS)
    • Các Chương trình Medi-Cal của California sử dụng:
      • Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS): Tiêu đề 9 Bộ luật Quy định của California
      • Dịch vụ sức khỏe tâm thần không chuyên khoa (NSMHS): Hướng dẫn mới nhất được cung cấp bởi Thư Tất cả Kế hoạch của tiểu bang.
        * Ngoại lệ đối với các chương trình Medi-Cal do hiện không có tiêu chí phi lợi nhuận nào:
        • Tiêu chí Sức khỏe Hành vi của InterQual® hoặc Nguyên tắc UM Lâm sàng Nâng cao được sử dụng cho các dịch vụ Điều trị Sức khỏe Hành vi (BHT).
  4. Trong các dịch vụ liên quan đến sử dụng chất kích thích, Carelon Behavioral Health of California sử dụng tiêu chí của Hiệp hội Thuốc gây nghiện Hoa Kỳ (ASAM) cho tất cả các ngành nghề kinh doanh.
    * Ngoại lệ đối với tư cách thành viên Medicare:
    • Tiêu chí Sức khỏe Hành vi của InterQual® (Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm sử dụng chất gây nghiện) và tiêu chí NCD (Giải độc và/hoặc Phục hồi chức năng).

Tiêu chí Cần thiết về Y tế có sẵn trực tuyến thông qua các siêu liên kết bất cứ khi nào có thể và được cung cấp theo yêu cầu.

Sau đây là các bộ tiêu chí mà Carelon Behavioral Health of California có thể sử dụng để đưa ra quyết định về Sự cần thiết về mặt Y tế:

  1. Tiêu chí của Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS)
    • Cơ sở dữ liệu Bảo hiểm Medicare (MCD) chứa tất cả các Quyết định Bảo hiểm Quốc gia (NCD) và các Quyết định Bảo hiểm Địa phương (LCD).
    • Đối với tất cả các thành viên Medicare, trước tiên hãy xác định Tiêu chí NCD hoặc LCD có liên quan.
  2. Tiêu chí tùy chỉnh
    Tiêu chí Tùy chỉnh là Tiêu chí về Mức độ Cần thiết về Y tế theo mạng và tiểu bang cụ thể.
    • Các chương trình Thương mại của California sử dụng tiêu chí LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII và Tiêu chuẩn Chăm sóc WPATH tuân thủ SB 855. Bạn có thể tìm thấy thông tin bổ sung liên quan đến các tiêu chí này trong phần Tài nguyên Giáo dục bên dưới.
  3. Tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM)
    • Tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM) tập trung vào điều trị sử dụng chất gây nghiện. 
      Bản quyền năm 2015 của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ. Tái bản với sự cho phép. Không bên thứ ba nào có thể sao chép toàn bộ hoặc một phần tài liệu này ở bất kỳ định dạng hoặc phương tiện nào mà không có sự đồng ý trước bằng văn bản của ASAM.
    • Trừ khi có Tiêu chí tùy chỉnh hoặc cho Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm sử dụng chất (được tìm thấy trong Tiêu chí sức khỏe hành vi của InterQual®), tiêu chí ASAM là tiêu chí cho các dịch vụ điều trị sử dụng chất.
    • Để biết thông tin về Tiêu chí ASAM, hãy xem Giới thiệu về Tiêu chí ASAM cho Bệnh nhân và Gia đình
  4. Thay đổi Tiêu chí Sức khỏe Hành vi InterQual ® của Healthcare
    • Trừ khi có bộ Tiêu chí tùy chỉnh được ghi chú khác, Carelon Behavioral Health of California sử dụng Tiêu chí cần thiết về mặt y tế về sức khỏe hành vi InterQual® của Change Healthcare.
  5. Tiêu chí Cần thiết về Y tế của Carelon Behavioral Health thuộc California

Tài Nguyên Giáo Dục: Dưới đây là các liên kết đến các nguồn đào tạo hiện tại. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập các trang web sau:

ASAM:

ECII:

ĐỊA ĐIỂM/CALOCUS-CASII:

Truy cập 24 giờ

Carelon Behavioral Health of California cung cấp khả năng tiếp cận 24 giờ, bao gồm nhưng không giới hạn ở các bệnh viện không ký hợp đồng, để nhận được sự cho phép kịp thời đối với dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế, bao gồm cả các dịch vụ sau ổn định. Nếu bạn cần hỗ trợ, nhấp vào đây để biết thông tin liên hệ miễn phí của Carelon Behavioral Health of California.

BÁO CÁO XÁC SUẤT

  1. Tất cả việc ra quyết định của UM và CM chỉ dựa trên sự phù hợp của dịch vụ chăm sóc và sự tồn tại của phạm vi bảo hiểm. Tiêu chí Mức độ Chăm sóc được sử dụng làm hướng dẫn.
  2. Không có khuyến khích tài chính nào để khuyến khích tuân thủ các mục tiêu sử dụng và không khuyến khích sử dụng dưới mức. Các khuyến khích tài chính dựa trên số lượng xác định bất lợi hoặc từ chối thanh toán của bất kỳ cá nhân nào liên quan đến việc ra quyết định của UM đều bị cấm.
  3. Carelon Behavioral Health of California không đưa ra quyết định liên quan đến việc tuyển dụng, bồi thường, chấm dứt hợp đồng, thăng chức hoặc các vấn đề tương tự khác đối với bất kỳ cá nhân nào dựa trên khả năng cá nhân đó sẽ ủng hộ việc từ chối phúc lợi.
  4. Việc cấm các khuyến khích tài chính không áp dụng cho các khuyến khích tài chính được thiết lập giữa các chương trình sức khỏe và nhà cung cấp chương trình sức khỏe.
  5. Nhân viên Quản lý sử dụng không có phần thưởng hoặc khuyến khích nào, về mặt tài chính hay cách khác, người hành nghề, người đánh giá việc sử dụng, người quản lý chăm sóc lâm sàng, cố vấn bác sĩ hoặc các cá nhân khác liên quan đến việc thực hiện đánh giá việc sử dụng / quản lý trường hợp, vì đã từ chối bảo hiểm hoặc dịch vụ hoặc hạn chế một cách không phù hợp hoặc chuyển hướng dịch vụ chăm sóc bao gồm nhân viên tham gia vào các hoạt động quản lý mạng lưới / hợp đồng có khả năng ảnh hưởng đến việc giới thiệu đến các nhà cung cấp / dịch vụ cụ thể.