Критерии медицинской необходимости

Критерии медицинской необходимости (MNC) Carelon Behavioral Health of California, также известные как клинические критерии, пересматриваются и обновляются не реже одного раза в год, чтобы гарантировать, что они отражают последние достижения в обслуживании людей с диагнозами поведенческого здоровья. Комитет Carelon Behavioral Health Калифорнии по управлению качеством/управлению использованием/управлению делами (QMUMCM) принимает, рассматривает, пересматривает и утверждает критерии медицинской необходимости для каждого клиента и нормативные требования.

Критерии медицинской необходимости могут варьироваться в зависимости от индивидуальных договорных обязательств, государственных/федеральных требований и страхового покрытия участников. Чтобы определить надлежащие критерии медицинской необходимости, используйте следующие рекомендации в зависимости от типа плана и типа запрашиваемой услуги:

  1. Для всех участников программы Medicare укажите соответствующие критерии национального определения покрытия (NCD) или определения местного покрытия (LCD) центров Medicare и Medicaid (CMS).
  2. Если для участников Medicare не существует критериев CMS, можно использовать критерии Interqual® Behavioral Health компании Change Healthcare или MCG.
    * Исключения, если наборы критериев не найдены в пунктах 1 или 2 выше:
    • Можно использовать либо критерии медицинской необходимости Carelon Behavioral Health of California, либо соответствующие клинические рекомендации Elevance Clinical UM.
  3. Что касается услуги по охране психического здоровья, пользовательские критерии часто зависят от штата или плана/контракта: 
    • Коммерческие планы Калифорнии используют критерии LOCUS, CALOCUS-CASII или ECSII.
      * Исключения для коммерческих планов, поскольку в настоящее время отсутствуют доступные критерии для некоммерческих организаций:
      • Критерии поведенческого здоровья InterQual® или клинические рекомендации Elevance UM используются для услуг по лечению поведенческого здоровья (BHT).
      • MCG может использоваться для услуг транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).
    • В планах Medi-Cal штата Калифорния используются:
      • Специализированные службы психического здоровья (SMHS): Раздел 9 Свода правил Калифорнии.
      • Неспециализированные службы психического здоровья (NSMHS): самые последние рекомендации, содержащиеся в Письме штата об общем плане..
        * Исключения для планов Medi-Cal, поскольку в настоящее время отсутствуют доступные критерии для некоммерческих организаций:
        • Критерии поведенческого здоровья InterQual® или клинические рекомендации Elevance UM используются для услуг по лечению поведенческого здоровья (BHT).
  4. Что касается услуги, связанные с употреблением психоактивных веществКомпания Carelon Behavioral Health of California использует критерии Американского общества наркозависимости (ASAM) для всех направлений бизнеса.
    * Исключения для членства в Medicare:
    • Критерии поведенческого здоровья InterQual® (лабораторное тестирование на употребление психоактивных веществ) и критерии НИЗ (детоксикация и/или реабилитация).

Критерии медицинской необходимости доступны онлайн через гиперссылки, когда это возможно, и предоставляются по запросу.

Ниже приведены наборы критериев, которые Carelon Behavioral Health of California может использовать для определения медицинской необходимости:

  1. Критерии центров Medicare и Medicaid (CMS)
    • База данных покрытия Medicare (MCD) содержит все определения национального покрытия (NCD) и определения местного покрытия (LCD).
    • Для всех участников Medicare сначала определите соответствующие критерии NCD или LCD.
  2. Пользовательские критерии
    Пользовательские критерии — это критерии медицинской необходимости, зависящие от сети и штата.
    • В коммерческих планах Калифорнии используются критерии LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII и стандарты медицинского обслуживания WPATH в соответствии с SB 855. Дополнительную информацию, связанную с этими критериями, можно найти в разделе «Образовательные ресурсы» ниже.
  3. Критерии Американского общества наркологии (ASAM)
    • Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) сосредоточены на лечении зависимости. 
      Авторские права принадлежат Американскому обществу наркологии, 2015 г. Перепечатано с разрешения. Никакая третья сторона не может копировать этот документ полностью или частично в любом формате или на любом носителе без предварительного письменного согласия ASAM.
    • Если не существует пользовательских критериев или лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ (которое можно найти в InterQual® Behavioral Health Criteria), критерии ASAM являются критериями для услуг по лечению зависимости от психоактивных веществ.
    • Для получения информации о критериях ASAM см. Введение в критерии ASAM для пациентов и их семей
  4. Изменить поведенческие критерии здоровья InterQual ® Healthcare
    • Если не указано иное, компания Carelon Behavioral Health of California использует критерии медицинской необходимости InterQual® Behavioral Health компании Change Healthcare.
  5. Запатентованные критерии медицинской необходимости Carelon Behavioral Health of California

Образовательные ресурсы: Ниже приведены ссылки на текущие учебные ресурсы. Для получения дополнительной информации посетите эти веб-сайты:

АСАМ:

ЭКСИИ:

ЛОКУС/КАЛОКУС-КАСИИ:

Круглосуточный доступ

Carelon Behavioral Health of California обеспечивает круглосуточный доступ, включая, помимо прочего, больницы, не заключившие договор, для получения своевременного разрешения на необходимое по медицинским показаниям лечение, включая услуги после стабилизации. Если вам нужна помощь, нажмите здесь, чтобы получить бесплатную контактную информацию Carelon Behavioral Health of California.

УТВЕРДИТЕЛЬНОЕ ВЫСКАЗЫВАНИЕ

  1. Все решения по UM и CM основаны только на уместности ухода и услуг и наличии страхового покрытия. Критерии уровня ухода используются в качестве рекомендаций.
  2. Отсутствуют финансовые стимулы для поощрения соблюдения целевых показателей использования и предотвращения неполного использования. Финансовые поощрения, основанные на количестве неблагоприятных решений или отказов в оплате, сделанных любым лицом, участвующим в принятии решений UM, запрещены.
  3. Carelon Behavioral Health of California не принимает решения относительно найма, компенсации, увольнения, продвижения по службе или других подобных вопросов в отношении любого лица, основываясь на вероятности того, что оно поддержит отказ в льготах.
  4. Запрет на финансовые поощрения не распространяется на финансовые поощрения, установленные между планами медицинского страхования и их поставщиками.
  5. Персонал по управлению использованием никоим образом не вознаграждает и не поощряет ни в финансовом, ни в ином отношении практикующих врачей, проверяющих использование, менеджеров по медицинскому обслуживанию, консультантов врачей или других лиц, участвующих в проведении анализа использования/управления делами, за отказ в страховом покрытии или обслуживании или ненадлежащее ограничение или перенаправление ухода, включая персонал, который занимается заключением договоров/управлением сетью, что потенциально может повлиять на направление к конкретным поставщикам/услугам.