Critérios de Necessidade Médica

Os Critérios de Necessidade Médica (MNC) da Carelon Behavioral Health of California, também conhecidos como critérios clínicos, são revisados ​​e atualizados pelo menos anualmente para garantir que reflitam os desenvolvimentos mais recentes no atendimento a indivíduos com diagnósticos de saúde comportamental. O Comitê de Gerenciamento de Qualidade/Gerenciamento de Utilização/Gerenciamento de Casos da Carelon Behavioral Health of California (QMUMCM) adota, analisa, revisa e aprova Critérios de Necessidade Médica por cliente e requisitos regulatórios.

Os Critérios de Necessidade Médica podem variar de acordo com as obrigações contratuais individuais, requisitos estaduais/federais e cobertura de benefícios para membros. Para determinar os Critérios de Necessidade Médica adequados, use o seguinte como guia com base no tipo de plano e no tipo de serviço solicitado:

  1. Para todos os membros do Medicare, identifique os critérios relevantes de Determinações de Cobertura Nacional (NCD) dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS) ou Determinações de Cobertura Local (LCD).
  2. Se não existirem critérios CMS para membros do Medicare, os Critérios de Saúde Comportamental Interqual® da Change Healthcare ou MCG seriam apropriados.
    * Exceções se os conjuntos de critérios não forem encontrados em 1 ou 2 acima:
    • Os Critérios de Necessidade Médica da Carelon Behavioral Health of California ou as Diretrizes relevantes da Elevance Clinical UM podem ser apropriados para uso.
  3. Escolha serviços de saúde comportamental, os critérios personalizados geralmente são específicos do estado ou do plano/contrato: 
    • Os planos comerciais da Califórnia utilizam critérios LOCUS, CALOCUS-CASII ou ECSII.
      * Exceções para planos comerciais por não haver critérios sem fins lucrativos atualmente disponíveis:
      • Os Critérios de Saúde Comportamental InterQual® ou as Diretrizes Clínicas UM da Elevance são utilizados para serviços de Tratamento de Saúde Comportamental (BHT).
      • MCG pode ser usado para serviços de Estimulação Magnética Transcraniana (TMS)
    • Os planos Medi-Cal da Califórnia utilizam:
      • Serviços especializados de saúde mental (SMHS): Título 9 Código de Regulamentos da Califórnia
      • Serviços de saúde mental não especializados (NSMHS): A orientação mais atual fornecida pela All Plan Letter do estado.
        * Exceções para planos Medi-Cal devido a não haver critérios sem fins lucrativos disponíveis atualmente:
        • Os Critérios de Saúde Comportamental InterQual® ou as Diretrizes Clínicas UM da Elevance são utilizados para serviços de Tratamento de Saúde Comportamental (BHT).
  4. Escolha serviços relacionados ao uso de substâncias, a Carelon Behavioral Health of California usa os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) para todas as linhas de negócios.
    * Exceções para adesão ao Medicare:
    • Critérios de Saúde Comportamental InterQual® (Testes Laboratoriais de Uso de Substâncias) e critérios de DNT (Desintoxicação e/ou Reabilitação).

Os Critérios de Necessidade Médica estão disponíveis online através de hiperlinks sempre que possível e estão disponíveis mediante solicitação.

A seguir estão os conjuntos de critérios que a Carelon Behavioral Health of California pode utilizar para fazer determinações de necessidade médica:

  1. Critérios dos Centros de Medicare e Medicaid (CMS)
    • O banco de dados de cobertura do Medicare (MCD) contém todas as determinações de cobertura nacional (NCDs) e determinações de cobertura local (LCDs).
    • Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios NCD ou LCD relevantes.
  2. Critérios personalizados
    Os Critérios Personalizados são Critérios de Necessidade Médica específicos da rede e do estado.
    • Os planos comerciais da Califórnia utilizam os critérios LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII e os Padrões de Atendimento WPATH em conformidade com o SB 855. Informações adicionais relacionadas a esses critérios podem ser encontradas na seção Recursos Educacionais abaixo.
    • Os contratos do condado utilizam o Código de Regulamentos do Título 9 da Califórnia.
  3. Critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentram no tratamento do uso de substâncias. 
      Copyright 2015 pela American Society of Addiction Medicine. Reimpresso com permissão. Nenhum terceiro pode copiar este documento no todo ou em parte em qualquer formato ou meio sem o consentimento prévio por escrito da ASAM.
    • A menos que existam Critérios Personalizados ou para Testes de Laboratório de Uso de Substâncias (que são encontrados nos Critérios de Saúde Comportamental InterQual®), os critérios ASAM são os critérios para serviços de tratamento de uso de substâncias.
    • Para obter informações sobre os Critérios ASAM, consulte o Introdução aos Critérios ASAM para Pacientes e Famílias
  4. Mude os Critérios de Saúde Comportamental InterQual ® da Healthcare
    • A menos que haja um conjunto de critérios personalizados indicado de outra forma, a Carelon Behavioral Health of California usa os Critérios de Necessidade Médica de Saúde Comportamental InterQual® da Change Healthcare.
  5. Critérios de necessidade médica proprietários da Carelon Behavioral Health of California

Recursos Educativos: Abaixo estão links para recursos de treinamento atuais. Para mais informações, visite estes sites:

ASAM:

ECS II:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

Acesso 24 horas

A Carelon Behavioral Health of California fornece acesso 24 horas por dia, incluindo, entre outros, hospitais não contratantes, para obter autorização oportuna para cuidados médicos necessários, incluindo serviços pós-estabilização. Se você precisar de ajuda, clique aqui para obter informações de contato gratuitas da Carelon Behavioral Health of California.

SENTENÇA AFIRMATIVA

  1. Todas as tomadas de decisão da UM e CM são baseadas apenas na adequação dos cuidados e serviços e na existência de cobertura. Os Critérios de Nível de Cuidados são usados ​​como diretrizes.
  2. Não há incentivos financeiros para incentivar a adesão às metas de utilização e desencorajar a subutilização. Incentivos financeiros baseados no número de determinações adversas ou recusas de pagamento feitas por qualquer indivíduo envolvido na tomada de decisões da UM são proibidos.
  3. A Carelon Behavioral Health of California não toma decisões relativas à contratação, remuneração, rescisão, promoção ou outras questões semelhantes com relação a qualquer indivíduo com base na probabilidade de o indivíduo apoiar a negação de benefícios.
  4. A proibição de incentivos financeiros não se aplica aos incentivos financeiros estabelecidos entre planos de saúde e operadoras de planos de saúde.
  5. A equipe de gerenciamento de utilização de forma alguma recompensa ou incentiva, financeiramente ou de outra forma, profissionais, revisores de utilização, gerentes de cuidados clínicos, consultores médicos ou outros indivíduos envolvidos na realização de revisão de gerenciamento de utilização/caso, por emitir negações de cobertura ou serviço, ou restringir inadequadamente ou desviar os cuidados, incluindo o pessoal que se envolve em atividades de contratação/gestão de rede que possam influenciar potencialmente as referências a prestadores/serviços específicos.