Kalifornijskie kryteria konieczności medycznej (MNC), znane również jako kryteria kliniczne, są poddawane przeglądowi i aktualizowane co najmniej raz w roku w celu zapewnienia, że odzwierciedlają najnowsze osiągnięcia w zakresie obsługi osób z diagnozą zdrowia behawioralnego. Komitet ds. zarządzania jakością, zarządzania wykorzystaniem i zarządzania przypadkami (QMUMCM) firmy Carelon Behavioral Health of California przyjmuje, przegląda, weryfikuje i zatwierdza Kryteria konieczności medycznej według wymagań klienta i przepisów.
Kryteria konieczności medycznej mogą się różnić w zależności od indywidualnych zobowiązań umownych, wymagań stanowych/federalnych oraz zakresu świadczeń członkowskich. Aby określić właściwe kryteria konieczności medycznej, użyj następujących wskazówek jako przewodnika w oparciu o rodzaj planu i rodzaj żądanej usługi:
- W przypadku wszystkich członków Medicare, określ odpowiednie kryteria Centrów ds. Medicare i Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) lub Local Coverage Determinations (LCD).
- Jeżeli dla członków Medicare nie istnieją żadne kryteria CMS, odpowiednie byłyby kryteria Interqual® Behavioral Health Criteria lub MCG firmy Change Healthcare.
* Wyjątki, jeśli zestawy kryteriów nie występują w punktach 1 lub 2 powyżej:- Odpowiednie mogą być kryteria konieczności medycznej firmy Carelon Behavioral Health of California lub odpowiednie wytyczne Elevance Clinical UM.
- W razie zamówieenia projektu behawioralne usługi zdrowotne, kryteria niestandardowe są często specyficzne dla stanu lub planu/umowy:
- Kalifornijskie plany komercyjne wykorzystują kryteria LOCUS, CALOCUS-CASII lub ECSII.
* Wyjątki dla planów komercyjnych ze względu na brak obecnie dostępnych kryteriów organizacji non-profit:- Kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® lub wytyczne Elevance Clinical UM są stosowane w przypadku usług leczenia behawioralnego (BHT).
- MCG można stosować w usługach przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS).
- Kalifornijskie plany Medi-Cal wykorzystują:
- Specjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego (SMHS): Tytuł 9 Kalifornijski kodeks przepisów
- Niespecjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego (NSMHS): Najbardziej aktualne wytyczne zawarte w stanowym piśmie All Plan Letter.
* Wyjątki dla planów Medi-Cal ze względu na brak obecnie dostępnych kryteriów organizacji non-profit:- Kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® lub wytyczne Elevance Clinical UM są stosowane w przypadku usług leczenia behawioralnego (BHT).
- Kalifornijskie plany komercyjne wykorzystują kryteria LOCUS, CALOCUS-CASII lub ECSII.
- W razie zamówieenia projektu usługi związane z używaniem substancjiFirma Carelon Behavioral Health of California stosuje kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM) dla wszystkich linii biznesowych.
* Wyjątki dla członkostwa Medicare:- Kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® (badania laboratoryjne dotyczące używania substancji) i kryteria NCD (detoksykacja i/lub rehabilitacja).
Kryteria konieczności medycznej są dostępne online za pośrednictwem hiperłączy, o ile to możliwe, i są dostępne na żądanie.
Poniżej znajdują się zestawy kryteriów, które firma Carelon Behavioural Health of California może wykorzystać w celu ustalenia konieczności medycznej:
- Kryteria Centrów Medicare i Medicaid (CMS)
- Baza danych ubezpieczenia Medicare (MCD) zawiera wszystkie krajowe ustalenia pokrycia (NCD) i lokalne ustalenia pokrycia (LCD).
- W przypadku wszystkich członków Medicare należy najpierw określić odpowiednie kryteria NCD lub LCD.
- Kryteria niestandardowe
Kryteria niestandardowe są kryteriami konieczności medycznej specyficznymi dla sieci i stanu.- Kalifornijskie plany komercyjne wykorzystują kryteria LOCUS/CALOCUS-CAII/ECSII oraz standardy opieki WPATH zgodnie z normą SB 855. Dodatkowe informacje dotyczące tych kryteriów można znaleźć w sekcji Zasoby edukacyjne poniżej.
- LOCUS/CALOCUS- CASII: https://www.communitypsychiatry.org
- ECSIII: https://www.aacap.org
- Kontrakty hrabstwa korzystają z tytułu 9 California Code of Regulations.
- California Medical for Psychiatric Hospital Hospital Services and Psychiatric Health Facility Services- State (MH-IP) [1820.205]: DHCS – hospitalizacja szpitalna
- Tytuł 9 Kalifornijski Kodeks Przepisów Rozdział 11 Medi-Cal Speciality Mental Health Services: DHCS – specjalistyczne zdrowie psychiczne
- Tytuł 9 Kalifornijski kodeks przepisów Rozdział 11 Medi-Cal Niespecjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego: DHCS – niespecjalistyczne zdrowie psychiczne (APL 22-006)
- Kalifornijskie plany komercyjne wykorzystują kryteria LOCUS/CALOCUS-CAII/ECSII oraz standardy opieki WPATH zgodnie z normą SB 855. Dodatkowe informacje dotyczące tych kryteriów można znaleźć w sekcji Zasoby edukacyjne poniżej.
- Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM)
- Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM) skupiają się na leczeniu uzależnień.
Copyright 2015 Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień. Przedruk za zgodą. Żadna osoba trzecia nie może kopiować tego dokumentu w całości ani w części w jakimkolwiek formacie lub na jakimkolwiek nośniku bez uprzedniej pisemnej zgody ASAM. - O ile nie istnieją kryteria niestandardowe lub testy laboratoryjne dotyczące używania substancji (które znajdują się w kryteriach zdrowia behawioralnego InterQual®), kryteria ASAM są kryteriami dla usług leczenia uzależnień.
- Aby uzyskać informacje na temat kryteriów ASAM, zobacz Wprowadzenie do kryteriów ASAM dla pacjentów i rodzin
- Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM) skupiają się na leczeniu uzależnień.
- Zmień kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® w Healthcare
- O ile nie określono inaczej w przypadku kryteriów niestandardowych, firma Carelon Behavioral Health of California stosuje kryteria konieczności medycznej InterQual® Behavioral Health firmy Change Healthcare.
- Carelon Behavioral Health of California, zastrzeżone kryteria konieczności medycznej
Materiały edukacyjne: Poniżej znajdują się linki do aktualnych zasobów szkoleniowych. Aby uzyskać więcej informacji, odwiedź te witryny:
ASAM:
ECSIII:
LOCUS/CALOCUS-CASII:
- Terminy szkoleń Deerfield
- Przewodnik dla pacjentów i rodzin
- Członkowie i Dostawcy mogą uzyskać dostęp do pełnych kryteriów LOCUS/CALOCUS-CASII, korzystając z następującego łącza i danych logowania:
- https://www.locusreporter.com/login.asp
- Nazwa użytkownika: Beacon3
- Hasło: BeaconLOCUS3
Dostęp 24-godzinny
Carelon Behavioral Health of California zapewnia całodobowy dostęp, w tym między innymi do szpitali niezamawiających umowy, w celu uzyskania terminowej zgody na opiekę niezbędną z medycznego punktu widzenia, w tym usługi po stabilizacji. Jeśli potrzebujesz pomocy, kliknij tutaj, aby uzyskać bezpłatne informacje kontaktowe firmy Carelon Behavioral Health of California.
POTWIERDZAJĄCE OŚWIADCZENIE
- Wszelkie decyzje podejmowane przez UM i CM opierają się wyłącznie na stosowności opieki i usług oraz istnieniu ubezpieczenia. Kryteria poziomu opieki są stosowane jako wytyczne.
- Nie ma zachęt finansowych, które zachęcałyby do przestrzegania celów wykorzystania i zniechęcały do niepełnego wykorzystania. Zachęty finansowe oparte na liczbie negatywnych decyzji lub odmów płatności dokonanych przez osoby zaangażowane w podejmowanie decyzji przez UM są zabronione.
- Carelon Behavioural Health of California nie podejmuje decyzji dotyczących zatrudnienia, wynagrodzenia, rozwiązania stosunku pracy, awansu ani innych podobnych kwestii w odniesieniu do jakiejkolwiek osoby w oparciu o prawdopodobieństwo, że dana osoba poprze odmowę świadczeń.
- Zakaz zachęt finansowych nie dotyczy zachęt finansowych ustanowionych między planami zdrowotnymi a dostawcami planów zdrowotnych.
- Wykorzystanie Personel zarządzający w żaden sposób nie nagradza ani nie motywuje, ani finansowo, ani w inny sposób, praktyków, recenzentów wykorzystania, kierowników opieki klinicznej, doradców lekarzy ani innych osób zaangażowanych w przeprowadzanie przeglądu wykorzystania/zarządzania przypadkiem, za wydawanie odmów ubezpieczenia lub usługi lub nieodpowiednie ograniczanie lub przekierowanie opieki, w tym personel, który angażuje się w działania związane z umowami/zarządzaniem siecią, które mogą potencjalnie wpłynąć na skierowania do określonych dostawców/usług.