Kryteria konieczności medycznej

Kalifornijskie kryteria konieczności medycznej (MNC), znane również jako kryteria kliniczne, są poddawane przeglądowi i aktualizowane co najmniej raz w roku w celu zapewnienia, że ​​odzwierciedlają najnowsze osiągnięcia w zakresie obsługi osób z diagnozą zdrowia behawioralnego. Komitet ds. zarządzania jakością, zarządzania wykorzystaniem i zarządzania przypadkami (QMUMCM) firmy Carelon Behavioral Health of California przyjmuje, przegląda, weryfikuje i zatwierdza Kryteria konieczności medycznej według wymagań klienta i przepisów.

Kryteria konieczności medycznej mogą się różnić w zależności od indywidualnych zobowiązań umownych, wymagań stanowych/federalnych oraz zakresu świadczeń członkowskich. Aby określić właściwe kryteria konieczności medycznej, użyj następujących wskazówek jako przewodnika w oparciu o rodzaj planu i rodzaj żądanej usługi:

  1. W przypadku wszystkich członków Medicare, określ odpowiednie kryteria Centrów ds. Medicare i Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) lub Local Coverage Determinations (LCD).
  2. Jeżeli dla członków Medicare nie istnieją żadne kryteria CMS, odpowiednie byłyby kryteria Interqual® Behavioral Health Criteria lub MCG firmy Change Healthcare.
    * Wyjątki, jeśli zestawy kryteriów nie występują w punktach 1 lub 2 powyżej:
    • Odpowiednie mogą być kryteria konieczności medycznej firmy Carelon Behavioral Health of California lub odpowiednie wytyczne Elevance Clinical UM.
  3. W razie zamówieenia projektu behawioralne usługi zdrowotne, kryteria niestandardowe są często specyficzne dla stanu lub planu/umowy: 
    • Kalifornijskie plany komercyjne wykorzystują kryteria LOCUS, CALOCUS-CASII lub ECSII.
      * Wyjątki dla planów komercyjnych ze względu na brak obecnie dostępnych kryteriów organizacji non-profit:
      • Kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® lub wytyczne Elevance Clinical UM są stosowane w przypadku usług leczenia behawioralnego (BHT).
      • MCG można stosować w usługach przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS).
    • Kalifornijskie plany Medi-Cal wykorzystują:
      • Specjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego (SMHS): Tytuł 9 Kalifornijski kodeks przepisów
      • Niespecjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego (NSMHS): Najbardziej aktualne wytyczne zawarte w stanowym piśmie All Plan Letter.
        * Wyjątki dla planów Medi-Cal ze względu na brak obecnie dostępnych kryteriów organizacji non-profit:
        • Kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® lub wytyczne Elevance Clinical UM są stosowane w przypadku usług leczenia behawioralnego (BHT).
  4. W razie zamówieenia projektu usługi związane z używaniem substancjiFirma Carelon Behavioral Health of California stosuje kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM) dla wszystkich linii biznesowych.
    * Wyjątki dla członkostwa Medicare:
    • Kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® (badania laboratoryjne dotyczące używania substancji) i kryteria NCD (detoksykacja i/lub rehabilitacja).

Kryteria konieczności medycznej są dostępne online za pośrednictwem hiperłączy, o ile to możliwe, i są dostępne na żądanie.

Poniżej znajdują się zestawy kryteriów, które firma Carelon Behavioural Health of California może wykorzystać w celu ustalenia konieczności medycznej:

  1. Kryteria Centrów Medicare i Medicaid (CMS)
    • Baza danych ubezpieczenia Medicare (MCD) zawiera wszystkie krajowe ustalenia pokrycia (NCD) i lokalne ustalenia pokrycia (LCD).
    • W przypadku wszystkich członków Medicare należy najpierw określić odpowiednie kryteria NCD lub LCD.
  2. Kryteria niestandardowe
    Kryteria niestandardowe są kryteriami konieczności medycznej specyficznymi dla sieci i stanu.
    • Kalifornijskie plany komercyjne wykorzystują kryteria LOCUS/CALOCUS-CAII/ECSII oraz standardy opieki WPATH zgodnie z normą SB 855. Dodatkowe informacje dotyczące tych kryteriów można znaleźć w sekcji Zasoby edukacyjne poniżej.
  3. Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM)
    • Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM) skupiają się na leczeniu uzależnień. 
      Copyright 2015 Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień. Przedruk za zgodą. Żadna osoba trzecia nie może kopiować tego dokumentu w całości ani w części w jakimkolwiek formacie lub na jakimkolwiek nośniku bez uprzedniej pisemnej zgody ASAM.
    • O ile nie istnieją kryteria niestandardowe lub testy laboratoryjne dotyczące używania substancji (które znajdują się w kryteriach zdrowia behawioralnego InterQual®), kryteria ASAM są kryteriami dla usług leczenia uzależnień.
    • Aby uzyskać informacje na temat kryteriów ASAM, zobacz Wprowadzenie do kryteriów ASAM dla pacjentów i rodzin
  4. Zmień kryteria zdrowia behawioralnego InterQual® w Healthcare
    • O ile nie określono inaczej w przypadku kryteriów niestandardowych, firma Carelon Behavioral Health of California stosuje kryteria konieczności medycznej InterQual® Behavioral Health firmy Change Healthcare.
  5. Carelon Behavioral Health of California, zastrzeżone kryteria konieczności medycznej

Materiały edukacyjne: Poniżej znajdują się linki do aktualnych zasobów szkoleniowych. Aby uzyskać więcej informacji, odwiedź te witryny:

ASAM:

ECSIII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

Dostęp 24-godzinny

Carelon Behavioral Health of California zapewnia całodobowy dostęp, w tym między innymi do szpitali niezamawiających umowy, w celu uzyskania terminowej zgody na opiekę niezbędną z medycznego punktu widzenia, w tym usługi po stabilizacji. Jeśli potrzebujesz pomocy, kliknij tutaj, aby uzyskać bezpłatne informacje kontaktowe firmy Carelon Behavioral Health of California.

POTWIERDZAJĄCE OŚWIADCZENIE

  1. Wszelkie decyzje podejmowane przez UM i CM opierają się wyłącznie na stosowności opieki i usług oraz istnieniu ubezpieczenia. Kryteria poziomu opieki są stosowane jako wytyczne.
  2. Nie ma zachęt finansowych, które zachęcałyby do przestrzegania celów wykorzystania i zniechęcały do ​​niepełnego wykorzystania. Zachęty finansowe oparte na liczbie negatywnych decyzji lub odmów płatności dokonanych przez osoby zaangażowane w podejmowanie decyzji przez UM są zabronione.
  3. Carelon Behavioural Health of California nie podejmuje decyzji dotyczących zatrudnienia, wynagrodzenia, rozwiązania stosunku pracy, awansu ani innych podobnych kwestii w odniesieniu do jakiejkolwiek osoby w oparciu o prawdopodobieństwo, że dana osoba poprze odmowę świadczeń.
  4. Zakaz zachęt finansowych nie dotyczy zachęt finansowych ustanowionych między planami zdrowotnymi a dostawcami planów zdrowotnych.
  5. Wykorzystanie Personel zarządzający w żaden sposób nie nagradza ani nie motywuje, ani finansowo, ani w inny sposób, praktyków, recenzentów wykorzystania, kierowników opieki klinicznej, doradców lekarzy ani innych osób zaangażowanych w przeprowadzanie przeglądu wykorzystania/zarządzania przypadkiem, za wydawanie odmów ubezpieczenia lub usługi lub nieodpowiednie ograniczanie lub przekierowanie opieki, w tym personel, który angażuje się w działania związane z umowami/zarządzaniem siecią, które mogą potencjalnie wpłynąć na skierowania do określonych dostawców/usług.