Criteria voor medische noodzaak

De Medical Necessity Criteria (MNC) van Carelon Behavioral Health of California, ook bekend als klinische criteria, worden minstens jaarlijks beoordeeld en bijgewerkt om ervoor te zorgen dat ze de nieuwste ontwikkelingen weerspiegelen in het dienen van personen met gedragsmatige gezondheidsdiagnoses. Het Quality Management/Utilization Management/ Case Management Committee (QMUMCM) van Carelon Behavioral Health of California (QMUMCM) keurt medische noodzakelijkheidscriteria per klant en wettelijke vereisten goed.

Criteria voor medische noodzaak kunnen variëren afhankelijk van individuele contractuele verplichtingen, staats-/federale vereisten en dekking van ledenvoordelen. Om de juiste criteria voor medische noodzaak te bepalen, gebruikt u het volgende als richtlijn op basis van het type abonnement en het type service dat wordt aangevraagd:

  1. Identificeer voor alle Medicare-leden de relevante Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) of Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Als er geen CMS-criteria bestaan ​​voor Medicare-leden, zouden de Interqual® Behavioral Health Criteria of MCG van Change Healthcare geschikt zijn.
    * Uitzonderingen als criteriasets niet gevonden worden in 1 of 2 hierboven:
    • De Medical Necessity Criteria van Carelon Behavioral Health of California of de relevante Elevance Clinical UM-richtlijnen kunnen geschikt zijn om te gebruiken.
  3. Voor gedragsgezondheidszorg, aangepaste criteria zijn vaak staats- of plan-/contractspecifiek: 
    • Commerciële plannen in Californië maken gebruik van LOCUS-, CALOCUS-CASII- of ECSII-criteria.
      * Uitzonderingen voor commerciële plannen omdat er momenteel geen non-profitcriteria beschikbaar zijn:
      • InterQual® Behavioral Health Criteria of Elevance Clinical UM Guidelines worden gebruikt voor Behavioral Health Treatment (BHT)-diensten.
      • MCG kan worden gebruikt voor diensten op het gebied van transcraniële magnetische stimulatie (TMS).
    • California Medi-Cal Plannen maken gebruik van:
      • Specialistische geestelijke gezondheidszorg (SMHS): Titel 9 California Code of Regulations
      • Niet-gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (NSMHS): De meest actuele richtlijnen van de All Plan Letter van de staat.
        * Uitzonderingen voor Medi-Cal-abonnementen omdat er momenteel geen non-profitcriteria beschikbaar zijn:
        • InterQual® Behavioral Health Criteria of Elevance Clinical UM Guidelines worden gebruikt voor Behavioral Health Treatment (BHT)-diensten.
  4. Voor middelengebruik gerelateerde diensten, maakt Carelon Behavioral Health uit Californië gebruik van de criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) voor alle bedrijfstakken.
    * Uitzonderingen voor Medicare-lidmaatschap:
    • InterQual® gedragsgezondheidscriteria (laboratoriumtests voor middelengebruik) en NCD-criteria (ontgifting en/of rehabilitatie).

Criteria voor medische noodzaak zijn waar mogelijk online beschikbaar via hyperlinks en zijn op aanvraag beschikbaar.

Hieronder volgen criteriasets die Carelon Behavioral Health of California kan gebruiken om de medische noodzaak vast te stellen:

  1. Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) Criteria
    • De Medicare Coverage Database (MCD) bevat alle National Coverage Determinations (NCD's) en Local Coverage Determinations (LCD's).
    • Voor alle Medicare-leden, identificeer eerst relevante NCD- of LCD-criteria.
  2. Aangepaste criteria
    De Custom Criteria zijn netwerk- en staatsspecifieke Medical Necessity Criteria.
    • Commerciële plannen in Californië maken gebruik van LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII-criteria en de WPATH Standards of Care in overeenstemming met SB 855. Aanvullende informatie met betrekking tot deze criteria kunt u vinden in het gedeelte Educatieve bronnen hieronder.
  3. Criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • De criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) richten zich op de behandeling van middelengebruik. 
      Copyright 2015 door de American Society of Addiction Medicine. Herdrukt met toestemming. Geen enkele derde partij mag dit document geheel of gedeeltelijk kopiëren in welk formaat of medium dan ook zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van ASAM.
    • Tenzij er aangepaste criteria bestaan ​​of voor laboratoriumtests voor substantiegebruik (die te vinden zijn in InterQual® Behavioral Health Criteria), zijn ASAM-criteria de criteria voor behandelingsdiensten voor middelengebruik.
    • Voor informatie over de ASAM-criteria, zie de: Inleiding tot de ASAM-criteria voor patiënten en gezinnen
  4. Wijzig de InterQual ® gedragsgezondheidscriteria van de gezondheidszorg
    • Tenzij er anderszins aangegeven aangepaste criteria zijn, gebruikt Carelon Behavioral Health uit Californië de InterQual® Behavioral Health Medical Necessity Criteria van Change Healthcare.
  5. Carelon Behavioral Health of California's eigen medische noodzaakcriteria

Educational Resources: Hieronder staan ​​links naar actuele trainingsbronnen. Bezoek deze websites voor meer informatie:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24-uurs toegang

Carelon Behavioral Health uit Californië biedt 24 uur per dag toegang, inclusief, maar niet beperkt tot, niet-contracterende ziekenhuizen, om tijdig toestemming te verkrijgen voor medisch noodzakelijke zorg, inclusief poststabilisatiediensten. Als u hulp nodig heeft, klik hier voor de gratis contactgegevens van Carelon Behavioral Health of California.

BEVESTIGENDE VERKLARING

  1. Alle besluitvorming van de UM en CM is uitsluitend gebaseerd op passendheid van zorg en diensten en het bestaan ​​van dekking. Zorgniveaucriteria worden als richtlijn gebruikt.
  2. Er zijn geen financiële prikkels om naleving van utilisatiedoelstellingen te stimuleren en onderbenutting te ontmoedigen. Financiële prikkels op basis van het aantal ongunstige vaststellingen of weigeringen van betalingen door een persoon die betrokken is bij de besluitvorming van de UM, zijn verboden.
  3. Carelon Behavioral Health uit Californië neemt geen beslissingen met betrekking tot aanwerving, compensatie, ontslag, promotie of andere soortgelijke zaken met betrekking tot een individu op basis van de waarschijnlijkheid dat het individu de weigering van voordelen zal steunen.
  4. Het verbod op financiële prikkels is niet van toepassing op financiële prikkels die zijn vastgesteld tussen zorgplannen en aanbieders van zorgverzekeringen.
  5. Personeelsbeheerpersoneel beloont of stimuleert op geen enkele manier, financieel of anderszins, beoefenaars, gebruikersbeoordelaars, klinische zorgmanagers, arts-adviseurs of andere personen die betrokken zijn bij het uitvoeren van beoordeling van gebruik/casemanagement, voor het afgeven van weigering van dekking of service, of ongepaste beperking of het omleiden van zorg, inclusief personeel dat zich bezighoudt met contract-/netwerkbeheeractiviteiten die mogelijk van invloed kunnen zijn op verwijzingen naar specifieke aanbieders/diensten.