医療の必要性の基準

Carelon Behavioral Health of California の医療必要性基準 (MNC) は、臨床基準としても知られており、行動的健康診断を受けた個人へのサービス提供における最新の開発を確実に反映するために、少なくとも年に一度見直され、更新されます。 Carelon Behavioral Health of California の品質管理/利用管理/症例管理委員会 (QMUMCM) は、顧客および規制要件ごとに医療必要性基準を採用、検討、修正、承認します。

医療の必要性の基準は、個々の契約上の義務、州/連邦の要件、およびメンバーの給付範囲によって異なる場合があります。 適切な医療必要性基準を決定するには、計画の種類と要求されているサービスの種類に基づいて、以下をガイドとして使用してください。

  1. すべてのメディケアメンバーについて、関連するメディケアおよびメディケイドセンター（CMS）の全国カバレッジ決定（NCD）またはローカルカバレッジ決定（LCD）基準を特定します。
  2. メディケア会員向けの CMS 基準が存在しない場合は、Change Healthcare の Interqual® Behavioral Health Criteria (MCG) が適切です。
    * 上記の 1 または 2 で条件セットが見つからない場合は例外です。
    • Carelon Behavioral Health of California の医療必要性基準または関連する Elevance Clinical UM ガイドラインのいずれかを使用することが適切な場合があります。
  3. 行動医療サービス、カスタム基準は、多くの場合、州または計画/契約に固有です。 
    • カリフォルニア州商用プランは、LOCUS、CALOCUS-CASII、または ECSII 基準を利用します。
      * 現在利用可能な非営利基準がないため、商用プランの例外:
      • InterQual® 行動的健康基準またはエレバンス臨床 UM ガイドラインは、行動的健康治療 (BHT) サービスに利用されます。
      • MCG は経頭蓋磁気刺激 (TMS) サービスに使用される場合があります
    • California Medi-Cal Plan は以下を利用します。
      • 専門精神保健サービス (SMHS): タイトル 9 カリフォルニア州規則集
      • 非専門精神保健サービス (NSMHS): 州の All Plan Letter によって提供される最新のガイダンス.
        * 現在利用可能な非営利基準がないため、Medi-Cal プランの例外:
        • InterQual® 行動的健康基準またはエレバンス臨床 UM ガイドラインは、行動的健康治療 (BHT) サービスに利用されます。
  4. 薬物使用関連サービス, カリフォルニア州のCarelon Behavioral Healthでは、すべての事業分野に対して米国依存症医学協会（ASAM）の基準を使用しています。
    * メディケア会員の例外:
    • InterQual® 行動健康基準 (薬物使用ラボ検査) および NCD 基準 (解毒および/またはリハビリテーション)。

医療必要性基準は、可能な限りハイパーリンクを介してオンラインで利用でき、要求に応じて利用できます。

以下は、カリフォルニア州の Carelon Behavioral Health が医療の必要性を判断するために利用できる基準セットです。

  1. Centers for Medicare and Medicaid（CMS）基準
    • Medicare Coverage Database（MCD）には、すべてのNational Coverage Decisions（NCD）とLocal Coverage Decisions（LCD）が含まれています。
    • すべてのメディケアメンバーについて、最初に関連するNCDまたはLCD基準を特定します。
  2. カスタム基準
    カスタム基準は、ネットワークおよび州固有の医療必要性基準です。
    • カリフォルニア州の商用プランは、LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII 基準と、SB 855 に準拠した WPATH 治療基準を利用しています。これらの基準に関連する追加情報は、以下の教育リソースのセクションにあります。
  3. アメリカ依存症医学会（ASAM）の基準
    • アメリカ依存症医学会（ASAM）の基準は、薬物使用の治療に焦点を当てています。 
      Copyright 2015 by the American SocietyofAddictionMedicine。 許可を得て転載。 第三者は、ASAMの事前の書面による同意なしに、このドキュメントの全部または一部を任意の形式または媒体でコピーすることはできません。
    • カスタム基準が存在しない限り、または物質使用ラボテスト（InterQual®BehavioralHealth Criteriaにあります）の場合を除き、ASAM基準は物質使用治療サービスの基準です。
    • ASAM基準については、以下を参照してください。 患者と家族のためのASAM基準の紹介
  4. HealthcareのInterQual®行動健康基準を変更する
    • 特に指定されたカスタム基準が設定されていない限り、カリフォルニア州の Carelon Behavioral Health は、Change Healthcare の InterQual® Behavioral Health の医療必要性基準を使用します。
  5. Carelon Behavioral Health によるカリフォルニア州独自の医療必要性基準

教育リソース：以下は、現在のトレーニングリソースへのリンクです。 詳細については、次のWebサイトにアクセスしてください。

ASAM：

ECSII：

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24時間アクセス可能

カリフォルニア州の Carelon Behavioral Health は、安定化後のサービスを含む医学的に必要なケアを適時に許可を取得するために、非契約病院を含む (ただしこれに限定されない) 24 時間アクセスを提供しています。 サポートが必要な場合は、 Carelon Behavioral Health of California のフリーダイヤルの連絡先情報については、ここをクリックしてください.

肯定的な声明

  1. すべてのUMおよびCMの意思決定は、ケアとサービスの適切性および補償範囲の存在のみに基づいています。 ケア基準のレベルがガイドラインとして使用されます。
  2. 利用目標の順守を奨励し、十分に活用されていないことを思いとどまらせる金銭的インセンティブはありません。 UMの意思決定に関与する個人による不利な決定または支払いの拒否の数に基づく金銭的インセンティブは禁止されています。
  3. Carelon Behavioral Health of California は、個人に関する雇用、報酬、解雇、昇進、またはその他の同様の事項に関して、その個人が給付金の拒否を支持する可能性に基づいて決定を下すことはありません。
  4. 金銭的インセンティブの禁止は、健康保険と健康保険提供者の間で確立された金銭的インセンティブには適用されません。
  5. 使用率管理スタッフは、金銭的またはその他の方法で、使用率/ケース管理レビューの実施、カバレッジまたはサービスの拒否の発行、または不適切な制限に関与する開業医、使用率レビュー担当者、臨床ケアマネージャー、医師アドバイザー、またはその他の個人に報酬やインセンティブを与えることはありません。または、特定のプロバイダー/サービスへの紹介に影響を与える可能性のある契約/ネットワーク管理活動に従事するスタッフを含むケアの迂回。