Բժշկական անհրաժեշտության չափանիշներ

Կալիֆորնիայի բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները (MNC), որը նաև հայտնի է որպես կլինիկական չափանիշներ, վերանայվում և թարմացվում են առնվազն տարին մեկ՝ ապահովելու համար, որ դրանք արտացոլում են վարքագծային առողջության ախտորոշմամբ անհատներին սպասարկելու վերջին զարգացումները: Carelon Behavioral Health of California's Quality Management/ Utilization Management/ Case Management Committee (QMUMCM) ընդունում, վերանայում, վերանայում և հաստատում է բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները յուրաքանչյուր հաճախորդի և կարգավորող պահանջները:

Բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները կարող են տարբեր լինել՝ կախված անհատական ​​պայմանագրային պարտավորություններից, նահանգային/դաշնային պահանջներից և անդամի նպաստների ծածկույթից: Բժշկական անհրաժեշտության պատշաճ չափորոշիչները որոշելու համար օգտագործեք հետևյալը որպես ուղեցույց՝ հիմնված պլանի տեսակի և պահանջվող ծառայության տեսակի վրա.

1. Medicare-ի բոլոր անդամների համար նշեք Medicare-ի և Medicaid-ի (CMS) Ազգային ծածկույթի որոշման (NCD) կամ Տեղական ծածկույթի որոշման (LCD) չափորոշիչների համապատասխան կենտրոնները:
2. Եթե ​​Medicare-ի անդամների համար CMS չափանիշներ չկան, Change Healthcare-ի Interqual® վարքագծային առողջության չափանիշները կամ MCG-ը տեղին կլինի:
   * Բացառություններ, եթե չափանիշները սահմանված չեն վերը նշված 1-ում կամ 2-ում.
   • Կալիֆորնիայի Բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները Carelon-ի վարքագծային առողջության կամ համապատասխան Elevance Clinical UM ուղեցույցները կարող են տեղին լինել օգտագործելու համար:
3. համար վարքագծային առողջության ծառայություններ, մաքսային չափանիշները հաճախ հատուկ են պետությանը կամ պլանին/պայմանագրին. 
   • Կալիֆորնիայի առևտրային ծրագրերը օգտագործում են LOCUS, CALOCUS-CASII կամ ECSII չափանիշներ:
     * Բացառություններ առևտրային պլանների համար, քանի որ ներկայումս չկան շահույթ չհետապնդող չափանիշներ.
     • InterQual® Վարքագծային առողջության չափանիշները կամ Elevance Clinical UM ուղեցույցները օգտագործվում են Վարքագծային առողջության բուժման (BHT) ծառայությունների համար:
     • MCG-ն կարող է օգտագործվել տրանսկրանիալ մագնիսական խթանման (TMS) ծառայությունների համար
   • California Medi-Cal ծրագրերը օգտագործում են.
     • Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ (SMHS)Վերնագիր 9 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք
     • Ոչ մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ (NSMHS)Նահանգի All Plan Letter-ի կողմից տրամադրված ամենաարդի ուղեցույցը.
       * Բացառություններ Medi-Cal ծրագրերի համար, քանի որ ներկայումս չկան շահույթ չհետապնդող չափանիշներ.
       • InterQual® Վարքագծային առողջության չափանիշները կամ Elevance Clinical UM ուղեցույցները օգտագործվում են Վարքագծային առողջության բուժման (BHT) ծառայությունների համար:
4. համար նյութերի օգտագործման հետ կապված ծառայություններ, Կալիֆորնիայի Carelon Behavioral Health-ը օգտագործում է Կախվածության բժշկության ամերիկյան հասարակության (ASAM) չափանիշները բիզնեսի բոլոր ոլորտների համար:
   * Բացառություններ Medicare-ի անդամակցության համար.
   • InterQual® Վարքագծային առողջության չափանիշներ (Նյութերի օգտագործման լաբորատոր փորձարկում) և NCD չափանիշները (դետոքսիկացիա և/կամ վերականգնում):

Բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները հնարավորության դեպքում հասանելի են առցանց հիպերհղումների միջոցով և հասանելի են ըստ պահանջի:

Ստորև բերված են Կալիֆորնիայի Carelon Behavioral Health-ի չափանիշները, որոնք կարող են օգտագործել բժշկական անհրաժեշտության որոշումներ կայացնելու համար.

1. Կենտրոններ Medicare և Medicaid (CMS) չափանիշներ
   • Medicare-ի ծածկույթի տվյալների բազան (MCD) պարունակում է ծածկույթի ազգային բոլոր որոշումները (NCDs) և Local Coverage Determinations (LCD):
   • Medicare-ի բոլոր անդամների համար նախ նշեք համապատասխան NCD կամ LCD չափանիշները:
2. Պատվերով չափորոշիչներ
   Հատուկ չափորոշիչները ցանցին և պետությանը հատուկ բժշկական անհրաժեշտության չափանիշներն են:
   • Կալիֆորնիայի առևտրային ծրագրերը օգտագործում են LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII չափանիշները և խնամքի WPATH ստանդարտները՝ SB 855-ի համաձայն: Այս չափանիշների հետ կապված հավելյալ տեղեկություններ կարելի է գտնել ստորև՝ Կրթական ռեսուրսների բաժնում:
     • LOCUS/CALOCUS- CASII: https://www.communitypsychiatry.org
     • ECSII: https://www.aacap.org
   • Վարչաշրջանի պայմանագրերը օգտագործում են վերնագրի 9-րդ Կալիֆորնիայի կանոնակարգի կանոնները:
     • California Medi-Cal for Psychiatric Station Hospital Services and Psychiatric Health Facility Services- State (MH- IP) [1820.205]: DHCS- Ստացիոնար հոսպիտալացում
     • Title 9 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք Գլուխ 11 Medi-Cal Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ. DHCS- Մասնագիտություն հոգեկան առողջություն
     • Title 9 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք Գլուխ 11 Medi-Cal ոչ մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ. DHCS- Ոչ մասնագիտացված հոգեկան առողջություն (APL 22-006)
3. Կախվածության բժշկության ամերիկյան միության (ASAM) չափանիշներ
   • Կախվածության բժշկության ամերիկյան միության (ASAM) չափորոշիչները կենտրոնանում են նյութերի օգտագործման բուժման վրա: 
     Հեղինակային իրավունքը 2015 թ.՝ Կախվածության բժշկության ամերիկյան հասարակության կողմից: Վերատպվել է թույլտվությամբ։ Ոչ մի երրորդ կողմ չի կարող ամբողջությամբ կամ մասամբ պատճենել այս փաստաթուղթը որևէ ձևաչափով կամ կրիչով առանց ASAM-ի նախնական գրավոր համաձայնության:
   • Եթե ​​գոյություն չունեն հատուկ չափանիշներ կամ նյութերի օգտագործման լաբորատոր փորձարկումներ (որը հայտնաբերված է InterQual® Վարքագծային առողջության չափանիշներում), ASAM չափանիշները նյութերի օգտագործման բուժման ծառայությունների չափանիշներն են:
   • ASAM չափանիշների մասին տեղեկությունների համար տե՛ս Ներածություն ASAM չափանիշներին հիվանդների և ընտանիքների համար
4. Փոխեք Healthcare-ի InterQual ® վարքագծային առողջության չափանիշները
   • Եթե ​​չկա այլ կերպ նշված Հատուկ չափանիշների հավաքածու, Carelon Behavioral Health of California-ն օգտագործում է Change Healthcare-ի InterQual® վարքագծային առողջության բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները:
5. Carelon Behavioral Health of California-ի սեփականության բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները

Կրթական նյութերՍտորև բերված են ընթացիկ վերապատրաստման ռեսուրսների հղումները: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք այս կայքերը.

ASAM:

• ASAM վերապատրաստման ամսաթվերը

ECSII:

• AACP վերապատրաստման ամսաթվերը

LOCUS/CALOCUS-CASII:

• Deerfield վերապատրաստման ամսաթվերը
• Հիվանդի և ընտանիքի ուղեցույց
• Անդամները և Մատակարարները կարող են մուտք գործել LOCUS/CALOCUS-CASII-ի ամբողջական չափորոշիչներ՝ օգտագործելով հետևյալ հղումը և LOGIN տեղեկատվությունը.
  • https://www.locusreporter.com/login.asp
  • Օգտվողի անունը՝ Beacon3
  • Գաղտնաբառ՝ BeaconLOCUS3

24-ժամյա մուտք

Կալիֆորնիայի Carelon Behavioral Health-ը տրամադրում է 24-ժամյա հասանելիություն, ներառյալ, բայց չսահմանափակվելով ոչ պայմանագրային հիվանդանոցներով, բժշկական անհրաժեշտ խնամքի ժամանակին թույլտվություն ստանալու համար, ներառյալ հետկայունացման ծառայությունները: Եթե ​​օգնության կարիք ունեք, սեղմեք այստեղ՝ Carelon Behavioral Health of California-ի անվճար կոնտակտային տեղեկատվության համար.

ՀԱՍՏԱԿԱՆ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

1. UM-ի և CM-ի բոլոր որոշումները հիմնված են միայն խնամքի և ծառայությունների պատշաճության և ծածկույթի առկայության վրա: Խնամքի մակարդակի չափանիշներն օգտագործվում են որպես ուղեցույց:
2. Չկան ֆինանսական դրդապատճառներ՝ խրախուսելու օգտագործման նպատակներին հավատարիմ մնալը և թերի օգտագործումը չխրախուսելու համար: Ֆինանսական խթանները, որոնք հիմնված են ԱՄ որոշումների կայացման մեջ ներգրավված ցանկացած անհատի կողմից կատարված բացասական որոշման կամ վճարման մերժման քանակի վրա, արգելվում են:
3. Կալիֆորնիայի Carelon Behavioral Health-ը որոշումներ չի կայացնում աշխատանքի ընդունվելու, փոխհատուցման, դադարեցման, առաջխաղացման կամ այլ նմանատիպ հարցերի վերաբերյալ որևէ անհատի հետ կապված՝ հիմնվելով այն հավանականության վրա, որ անհատը կաջակցի նպաստների մերժմանը:
4. Ֆինանսական խրախուսման արգելքը չի տարածվում առողջապահական ծրագրերի և առողջապահական ծրագրեր տրամադրողների միջև հաստատված ֆինանսական խթանների վրա:
5. Օգտագործման կառավարման անձնակազմը ոչ մի կերպ չի պարգևատրում կամ խրախուսում, ֆինանսապես կամ այլ կերպ, պրակտիկանտներին, օգտագործման վերանայողներին, կլինիկական խնամքի մենեջերներին, բժիշկ խորհրդատուներին կամ այլ անձանց, ովքեր ներգրավված են օգտագործման/դեպքերի կառավարման վերանայման իրականացման մեջ, ծածկույթի կամ ծառայության մերժման կամ անպատշաճ սահմանափակման համար: կամ խնամքի շեղում, ներառյալ անձնակազմը, որը ներգրավված է պայմանագրային/ցանցային կառավարման գործունեության մեջ, որը կարող է ազդել կոնկրետ մատակարարների/ծառայությունների ուղղորդումների վրա: