Criterios de necesidad médica

Los Criterios de Necesidad Médica (MNC) de Carelon Behavioral Health of California, también conocidos como criterios clínicos, se revisan y actualizan al menos una vez al año para garantizar que reflejen los últimos avances en la atención a personas con diagnósticos de salud conductual. El Comité de Gestión de Calidad/Gestión de Utilización/Gestión de Casos de Carelon Behavioral Health of California (QMUMCM) adopta, revisa, revisa y aprueba los Criterios de Necesidad Médica por cliente y los requisitos reglamentarios.

Los criterios de necesidad médica pueden variar según las obligaciones contractuales individuales, los requisitos estatales/federales y la cobertura de beneficios del miembro. Para determinar los criterios de necesidad médica adecuados, utilice la siguiente guía según el tipo de plan y el tipo de servicio solicitado:

  1. Para todos los miembros de Medicare, identifique los criterios relevantes de determinaciones de cobertura nacional (NCD) o determinaciones de cobertura local (LCD) de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS).
  2. Si no existen criterios de CMS para los miembros de Medicare, los criterios de salud conductual Interqual® o MCG de Change Healthcare serían apropiados.
    * Excepciones si los conjuntos de criterios no se encuentran en 1 o 2 anteriores:
    • Puede ser apropiado utilizar los criterios de necesidad médica de Carelon Behavioral Health of California o las pautas relevantes de Elevance Clinical UM.
  3. servicios de salud del comportamiento, los criterios personalizados suelen ser específicos del estado o del plan/contrato: 
    • Los planes comerciales de California utilizan criterios LOCUS, CALOCUS-CASII o ECSII.
      * Excepciones para planes comerciales debido a que actualmente no hay criterios sin fines de lucro disponibles:
      • Los criterios de salud conductual de InterQual® o las pautas clínicas de UM de Elevance se utilizan para los servicios de tratamiento de salud conductual (BHT).
      • MCG se puede utilizar para servicios de estimulación magnética transcraneal (TMS)
    • Los planes Medi-Cal de California utilizan:
      • Servicios especializados de salud mental (SMHS): Título 9 Código de Regulaciones de California
      • Servicios de salud mental no especializados (NSMHS): La orientación más actualizada proporcionada por la Carta de todos los planes del estado..
        * Excepciones para los planes Medi-Cal debido a que actualmente no hay criterios de organizaciones sin fines de lucro disponibles:
        • Los criterios de salud conductual de InterQual® o las pautas clínicas de UM de Elevance se utilizan para los servicios de tratamiento de salud conductual (BHT).
  4. servicios relacionados con el consumo de sustancias, Carelon Behavioral Health of California utiliza los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de Adicciones (ASAM) para todas las líneas de negocios.
    * Excepciones para la membresía de Medicare:
    • Criterios de salud conductual de InterQual® (pruebas de laboratorio de uso de sustancias) y criterios de ENT (desintoxicación y/o rehabilitación).

Los criterios de necesidad médica están disponibles en línea a través de hipervínculos siempre que sea posible y están disponibles a pedido.

Los siguientes son conjuntos de criterios que Carelon Behavioral Health of California puede utilizar para tomar determinaciones de necesidad médica:

  1. Criterios de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS)
    • La base de datos de cobertura de Medicare (MCD) contiene todas las Determinaciones de cobertura nacional (NCD) y Determinaciones de cobertura local (LCD).
    • Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los criterios NCD o LCD relevantes.
  2. Criterios personalizados
    Los criterios personalizados son criterios de necesidad médica específicos de la red y del estado.
    • Los planes comerciales de California utilizan los criterios LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII y los estándares de atención WPATH de conformidad con SB 855. Puede encontrar información adicional relacionada con estos criterios en la sección de Recursos educativos a continuación.
  3. Criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM)
    • Los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés) se enfocan en el tratamiento del uso de sustancias. 
      Copyright 2015 de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con permiso. Ningún tercero puede copiar este documento en su totalidad o en parte en cualquier formato o medio sin el consentimiento previo por escrito de ASAM.
    • A menos que existan Criterios personalizados o para Pruebas de laboratorio de uso de sustancias (que se encuentran en los Criterios de salud conductual de InterQual®), los criterios de ASAM son los criterios para los servicios de tratamiento por uso de sustancias.
    • Para obtener información sobre los criterios de ASAM, consulte el Introducción a los criterios de la ASAM para pacientes y familias
  4. Cambiar los criterios de salud conductual de InterQual ® de Healthcare
    • A menos que exista un conjunto de criterios personalizados que se indique lo contrario, Carelon Behavioral Health of California utiliza los criterios de necesidad médica de InterQual® Behavioral Health de Change Healthcare.
  5. Criterios de necesidad médica patentados por Carelon Behavioral Health of California

Recursos educativos: A continuación hay enlaces a los recursos de capacitación actuales. Para obtener más información, visite estos sitios web:

ASAM:

ECSIII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

Acceso las 24 horas

Carelon Behavioral Health of California brinda acceso las 24 horas, incluidos, entre otros, hospitales no contratados, para obtener autorización oportuna para la atención médicamente necesaria, incluidos los servicios de posestabilización. Si necesitas ayuda, haga clic aquí para obtener la información de contacto gratuita de Carelon Behavioral Health of California.

DECLARACIÓN AFIRMATIVA

  1. Todas las decisiones de UM y CM se basan únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios y la existencia de cobertura. Los criterios de nivel de atención se utilizan como pautas.
  2. No hay incentivos financieros para alentar el cumplimiento de los objetivos de utilización y desalentar la subutilización. Se prohíben los incentivos financieros basados ​​en la cantidad de determinaciones adversas o denegaciones de pago realizadas por cualquier persona involucrada en la toma de decisiones de UM.
  3. Carelon Behavioral Health of California no toma decisiones con respecto a la contratación, compensación, despido, promoción u otros asuntos similares con respecto a ningún individuo basándose en la probabilidad de que el individuo apoye la denegación de beneficios.
  4. La prohibición de incentivos económicos no se aplica a los incentivos económicos establecidos entre planes de salud y proveedores de planes de salud.
  5. El personal de Administración de la Utilización de ninguna manera recompensa ni incentiva, ya sea financieramente o de otro modo, a los médicos, revisores de utilización, administradores de atención clínica, asesores médicos u otras personas involucradas en la realización de revisiones de administración de casos/utilización, por emitir denegaciones de cobertura o servicio, o restringir inapropiadamente o desviar la atención, incluido el personal que participa en actividades de gestión de redes/contratación que podrían influir en las remisiones a proveedores/servicios específicos.