Kriterien der medizinischen Notwendigkeit

Die Medical Necessity Criteria (MNC) von Carelon Behavioral Health of California, auch klinische Kriterien genannt, werden mindestens einmal jährlich überprüft und aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie die neuesten Entwicklungen bei der Betreuung von Personen mit verhaltensbezogenen Gesundheitsdiagnosen widerspiegeln. Das Qualitätsmanagement-/Utilization-Management-/Case-Management-Komitee (QMUMCM) von Carelon Behavioral Health of California übernimmt, überprüft, überarbeitet und genehmigt Kriterien für die medizinische Notwendigkeit gemäß Kunden- und behördlichen Anforderungen.

Die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit können je nach individuellen vertraglichen Verpflichtungen, staatlichen/bundesstaatlichen Anforderungen und Versicherungsschutz für Mitglieder variieren. Um die richtigen Kriterien für die medizinische Notwendigkeit zu bestimmen, verwenden Sie Folgendes als Leitfaden, basierend auf dem Plantyp und der Art der angeforderten Dienstleistung:

  1. Identifizieren Sie für alle Medicare-Mitglieder relevante Centers for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) or Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Wenn für Medicare-Mitglieder keine CMS-Kriterien existieren, wären die Interqual® Behavioral Health Criteria oder MCG von Change Healthcare angemessen.
    * Ausnahmen, wenn Kriteriensätze in 1 oder 2 oben nicht gefunden werden:
    • Es können entweder die Kriterien der medizinischen Notwendigkeit von Carelon Behavioral Health of California oder die entsprechenden Elevance Clinical UM-Richtlinien geeignet sein.
  3. Aussichten für Verhaltensgesundheitsdienste, benutzerdefinierte Kriterien sind oft bundesstaats- oder plan-/vertragsspezifisch: 
    • Kalifornische Gewerbepläne nutzen LOCUS-, CALOCUS-CASII- oder ECSII-Kriterien.
      * Ausnahmen für kommerzielle Pläne, da derzeit keine Non-Profit-Kriterien verfügbar sind:
      • InterQual® Behavioral Health Criteria oder Elevance Clinical UM Guidelines werden für Behavioral Health Treatment (BHT)-Dienste verwendet.
      • MCG kann für transkranielle Magnetstimulation (TMS)-Dienste verwendet werden
    • Die kalifornischen Medi-Cal-Pläne nutzen:
      • Spezialisierte psychiatrische Dienste (SMHS): Titel 9 California Code of Regulations
      • Non-Specialty Mental Health Services (NSMHS): Die aktuellsten Leitlinien im All Plan Letter des Staates.
        * Ausnahmen für Medi-Cal-Pläne, da derzeit keine Non-Profit-Kriterien verfügbar sind:
        • InterQual® Behavioral Health Criteria oder Elevance Clinical UM Guidelines werden für Behavioral Health Treatment (BHT)-Dienste verwendet.
  4. Aussichten für substanzbezogene Dienstleistungen, Carelon Behavioral Health of California verwendet die Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) für alle Geschäftsbereiche.
    * Ausnahmen für die Medicare-Mitgliedschaft:
    • InterQual® Verhaltensgesundheitskriterien (Labortests zum Substanzgebrauch) und NCD-Kriterien (Entgiftung und/oder Rehabilitation).

Kriterien für die medizinische Notwendigkeit sind nach Möglichkeit online über Hyperlinks verfügbar und auf Anfrage erhältlich.

Die folgenden Kriteriensätze können von Carelon Behavioral Health of California verwendet werden, um Feststellungen zur medizinischen Notwendigkeit zu treffen:

  1. Kriterien der Zentren für Medicare und Medicaid (CMS).
    • Die Medicare Coverage Database (MCD) enthält alle National Coverage Determinations (NCDs) und Local Coverage Determinations (LCDs).
    • Identifizieren Sie für alle Medicare-Mitglieder zunächst relevante NCD- oder LCD-Kriterien.
  2. Benutzerdefinierte Kriterien
    Die Custom Criteria sind netzwerk- und länderspezifische Medical Need Criteria.
    • California Commercial-Pläne nutzen LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII-Kriterien und die WPATH-Pflegestandards gemäß SB 855. Weitere Informationen zu diesen Kriterien finden Sie im Abschnitt „Bildungsressourcen“ weiter unten.
  3. Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM).
    • Die Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) konzentrieren sich auf die Behandlung von Substanzgebrauch. 
      Copyright 2015 von der American Society of Addiction Medicine. Nachdruck mit Genehmigung. Kein Dritter darf dieses Dokument ohne die vorherige schriftliche Zustimmung von ASAM ganz oder teilweise in irgendeinem Format oder Medium kopieren.
    • Sofern keine benutzerdefinierten Kriterien vorhanden sind oder für Substanzgebrauchslabortests (die in InterQual® Behavioral Health Criteria zu finden sind), sind die ASAM-Kriterien die Kriterien für Behandlungsdienste für Substanzgebrauch.
    • Informationen zu den ASAM-Kriterien finden Sie unter Einführung in die ASAM-Kriterien für Patienten und Familien
  4. Ändern Sie die InterQual ® Behavioral Health Criteria von Healthcare
    • Sofern keine anderslautenden benutzerdefinierten Kriterien festgelegt sind, verwendet Carelon Behavioral Health of California die InterQual® Behavioral Health Medical Necessity Criteria von Change Healthcare.
  5. Die proprietären Kriterien der medizinischen Notwendigkeit von Carelon Behavioral Health of California

Educational Resources: Nachfolgend finden Sie Links zu aktuellen Schulungsressourcen. Weitere Informationen finden Sie auf diesen Websites:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24-Stunden-Zugang

Carelon Behavioral Health of California bietet 24-Stunden-Zugang, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, nicht vertragsgebundene Krankenhäuser, um rechtzeitig eine Genehmigung für medizinisch notwendige Pflege, einschließlich Poststabilisierungsdienste, zu erhalten. Wenn Sie Hilfe benötigen, Klicken Sie hier für die gebührenfreien Kontaktinformationen von Carelon Behavioral Health of California.

BESTÄTIGENDE ERKLÄRUNG

  1. Alle UM- und CM-Entscheidungen basieren ausschließlich auf der Angemessenheit der Versorgung und der Dienstleistungen sowie auf dem Bestehen einer Deckung. Kriterien der Pflegestufe werden als Richtlinien verwendet.
  2. Es gibt keine finanziellen Anreize, um die Einhaltung von Auslastungszielen zu fördern und einer Unterauslastung vorzubeugen. Finanzielle Anreize auf der Grundlage der Anzahl negativer Feststellungen oder Zahlungsverweigerungen von Personen, die an der Entscheidungsfindung von UM beteiligt sind, sind verboten.
  3. Carelon Behavioral Health of California trifft keine Entscheidungen über Einstellung, Vergütung, Kündigung, Beförderung oder andere ähnliche Angelegenheiten in Bezug auf eine Person auf der Grundlage der Wahrscheinlichkeit, dass die Person die Verweigerung von Leistungen befürwortet.
  4. Das Verbot finanzieller Anreize gilt nicht für finanzielle Anreize, die zwischen Krankenkassen und Anbietern von Krankenkassen eingerichtet werden.
  5. Die Mitarbeiter des Nutzungsmanagements belohnen oder belohnen in keiner Weise, weder finanziell noch anderweitig, Praktiker, Nutzungsüberprüfer, Leiter der klinischen Versorgung, ärztliche Berater oder andere Personen, die an der Durchführung von Nutzungs-/Fallmanagementüberprüfungen beteiligt sind, für die Verweigerung der Abdeckung oder des Dienstes oder für unangemessene Einschränkungen oder Umleitung von Pflege, einschließlich Personal, das sich an Vertrags-/Netzwerkmanagementaktivitäten beteiligt, die potenziell die Überweisung an bestimmte Anbieter/Dienste beeinflussen könnten.