معايير الضرورة الطبية

تتم مراجعة وتحديث معايير الصحة السلوكية لكارلون في كاليفورنيا (MNC)، والمعروفة أيضًا باسم المعايير السريرية، سنويًا على الأقل للتأكد من أنها تعكس أحدث التطورات في خدمة الأفراد الذين يعانون من تشخيصات الصحة السلوكية. تعتمد لجنة Carelon Behavioral Health التابعة لإدارة الجودة/إدارة الاستخدام/لجنة إدارة الحالة (QMUMCM) في كاليفورنيا، وتراجع، وتنقح، وتوافق على معايير الضرورة الطبية لكل عميل والمتطلبات التنظيمية.

قد تختلف معايير الضرورة الطبية وفقًا للالتزامات التعاقدية الفردية ومتطلبات الولاية / الفيدرالية وتغطية مزايا الأعضاء. لتحديد معايير الضرورة الطبية المناسبة ، استخدم ما يلي كدليل بناءً على نوع الخطة ونوع الخدمة المطلوبة:

  1. بالنسبة لجميع أعضاء برنامج Medicare ، حدد المراكز ذات الصلة بقرارات التغطية الوطنية (NCD) أو معايير التغطية المحلية (LCD) للمراكز ذات الصلة ببرنامج Medicare و Medicaid (CMS).
  2. إذا لم تكن هناك معايير CMS لأعضاء Medicare، فسيكون تغيير معايير الصحة السلوكية Interqual® الخاصة بـ Change Healthcare أو MCG مناسبًا.
    * الاستثناءات إذا لم يتم العثور على مجموعات المعايير في 1 أو 2 أعلاه:
    • قد يكون من المناسب الاستخدام إما معايير Carelon Behavioral Health of California الطبية الضرورية أو إرشادات Elevance Clinical UM ذات الصلة.
  3. في حالة خدمات الصحة السلوكية، المعايير المخصصة غالبًا ما تكون خاصة بالحالة أو الخطة / العقد: 
    • تستخدم خطط كاليفورنيا التجارية معايير LOCUS أو CALOCUS-CASII أو ECSII.
      * استثناءات للخطط التجارية نظرًا لعدم توفر معايير غير ربحية حاليًا:
      • تُستخدم معايير الصحة السلوكية InterQual® أو إرشادات Elevance Clinical UM في خدمات علاج الصحة السلوكية (BHT).
      • يمكن استخدام MCG لخدمات التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS).
    • تستخدم خطط California Medi-Cal ما يلي:
      • خدمات الصحة العقلية المتخصصة (SMHS): العنوان 9 قانون اللوائح في كاليفورنيا
      • خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة (NSMHS): أحدث التوجيهات المقدمة من خلال خطاب الخطة الشاملة للولاية.
        * استثناءات لخطط Medi-Cal نظرًا لعدم وجود معايير غير ربحية متاحة حاليًا:
        • تُستخدم معايير الصحة السلوكية InterQual® أو إرشادات Elevance Clinical UM في خدمات علاج الصحة السلوكية (BHT).
  4. في حالة الخدمات المتعلقة بتعاطي المخدراتتستخدم شركة Carelon Behavioral Health في كاليفورنيا معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) لجميع مجالات الأعمال.
    * استثناءات عضوية Medicare:
    • معايير الصحة السلوكية InterQual® (الاختبارات المعملية لاستخدام المواد المخدرة) ومعايير الأمراض غير السارية (إزالة السموم و/أو إعادة التأهيل).

معايير الضرورة الطبية متاحة على الإنترنت عبر الارتباطات التشعبية كلما أمكن ذلك وهي متاحة عند الطلب.

فيما يلي مجموعة المعايير التي قد تستخدمها Carelon Behavioral Health of California لاتخاذ قرارات الضرورة الطبية:

  1. مراكز معايير Medicare و Medicaid (CMS)
    • تحتوي قاعدة بيانات تغطية Medicare (MCD) على جميع قرارات التغطية الوطنية (NCDs) وقرارات التغطية المحلية (LCDs).
    • لجميع أعضاء برنامج Medicare ، حدد أولاً معايير NCD أو LCD ذات الصلة.
  2. معايير مخصصة
    المعايير المخصصة هي معايير الضرورة الطبية الخاصة بالشبكة والحالة.
    • تستخدم خطط كاليفورنيا التجارية معايير LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII ومعايير WPATH للرعاية بما يتوافق مع SB 855. يمكن العثور على معلومات إضافية متعلقة بهذه المعايير في قسم الموارد التعليمية أدناه.
    • تستخدم عقود المقاطعة قانون اللوائح التنظيمية بولاية كاليفورنيا 9.
  3. معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM)
    • تركز معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) على علاج تعاطي المخدرات. 
      حقوق النشر 2015 من قبل الجمعية الأمريكية لطب الإدمان. أعيد طبعها بإذن. لا يجوز لأي طرف ثالث نسخ هذا المستند كليًا أو جزئيًا بأي تنسيق أو وسيط دون موافقة خطية مسبقة من ASAM.
    • ما لم تكن هناك معايير مخصصة أو لاختبار معمل استخدام المواد (الموجود في معايير الصحة السلوكية InterQual®) ، فإن معايير ASAM هي معايير خدمات علاج تعاطي المخدرات.
    • للحصول على معلومات حول معايير ASAM ، راجع مقدمة لمعايير ASAM للمرضى والأسر
  4. تغيير معايير الصحة السلوكية InterQual ® للرعاية الصحية
    • ما لم تكن هناك مجموعة معايير مخصصة مذكورة بخلاف ذلك، تستخدم شركة Carelon Behavioral Health of California معايير الضرورة الطبية InterQual® Behavioral Health من Change Healthcare.
  5. الصحة السلوكية لـ Carelon وفقًا لمعايير الضرورة الطبية الخاصة بكاليفورنيا

الموارد التعليمية: فيما يلي روابط لمصادر التدريب الحالية. لمزيد من المعلومات ، قم بزيارة هذه المواقع:

أسام:

إيكسيي:

موضع/كالوكوس-كاسي:

الوصول على مدار 24 ساعة

توفر Carelon Behavioral Health في كاليفورنيا إمكانية الوصول على مدار 24 ساعة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المستشفيات غير المتعاقدة، للحصول على تصريح في الوقت المناسب للحصول على الرعاية الطبية الضرورية، بما في ذلك خدمات ما بعد الاستقرار. إذا كنت بحاجة إلى المساعدة، انقر هنا للحصول على معلومات الاتصال المجانية الخاصة بـ Carelon Behavioral Health في كاليفورنيا.

بيان تأكيدي

  1. تعتمد جميع عمليات صنع القرار في UM و CM فقط على ملاءمة الرعاية والخدمات ووجود التغطية. يتم استخدام مستوى معايير الرعاية كمبادئ توجيهية.
  2. لا توجد حوافز مالية لتشجيع الالتزام بأهداف الاستخدام وتثبيط الاستخدام الناقص. تُحظر الحوافز المالية التي تستند إلى عدد القرارات السلبية أو حالات رفض الدفع التي يقوم بها أي فرد مشارك في اتخاذ قرارات UM.
  3. لا تتخذ شركة Carelon Behavioral Health of California قرارات بشأن التوظيف أو التعويض أو إنهاء الخدمة أو الترقية أو غيرها من الأمور المماثلة فيما يتعلق بأي فرد بناءً على احتمالية أن يدعم الفرد الحرمان من المزايا.
  4. لا ينطبق حظر الحوافز المالية على الحوافز المالية الموضوعة بين الخطط الصحية ومقدمي الخطط الصحية.
  5. لا يكافئ موظفو إدارة الاستخدام بأي حال من الأحوال أو يحفزهم ، سواء ماليًا أو غير ذلك ، الممارسين أو مراجعي الاستخدام أو مديري الرعاية السريرية أو مستشاري الأطباء أو الأفراد الآخرين المشاركين في إجراء مراجعة إدارة الاستخدام / الحالة ، أو لإصدار رفض التغطية أو الخدمة ، أو التقييد بشكل غير مناسب أو تحويل الرعاية بما في ذلك الموظفين الذين يشاركون في أنشطة التعاقد / إدارة الشبكة التي يمكن أن تؤثر على الإحالات إلى مقدمي / خدمات محددة.